Боевой стресс

Combat and Operational Stress Control.

Field Manual No. 4-02.51 (8-51)

Резюме: Военнослужащие находятся в группе высокого риска по развитию психических расстройств, в том числе реакций боевого и военно-профессионального стресса и посттравматического стрессового расстройства. Реакции боевого и военно-профессионального стресса включают в себя все физиологические и психические реакции, возникающие в результате воздействия угрожающих жизни факторов боевой и служебной обстановки, непосредственных физических и психических травм. В армии США подразделениями медико-психологической помощи осуществляется комплекс мероприятий по контролю боевого и военно-профессионального стресса среди военнослужащих, которые проводятся на протяжении всего срока их службы. Мероприятия по контролю боевого и военно-профессионального стресса включают в себя профессионально-психологический отбор кандидатов на военную службу, постоянный мониторинг психического состояния персонала, а также профилактику, раннее выявление и оказание помощи при дезадаптивных проявлениях боевого и военно-профессионального стресса. Программа профилактики и оказания помощи при боевом и военно-профессиональном стрессе оптимизирует показатели профессиональной деятельности военнослужащих, способствует поддержанию высокой боеспособности, предотвращает или минимизирует негативные последствия боевого и военно-профессионального стресса на психическое здоровье военнослужащих.

Боевой и служебный стресс (Combat and Operational Stress — далее «COS») включает в себя ожидаемые и прогнозируемые эмоциональные, интеллектуальные, физические и поведенческие реакции лиц, которые были подвержены стрессогенному воздействию событий и факторов военных операций или операций подержания мира и стабильности [1], специальной военной операции (СВО). Основные стресс-факторы, воздействующие на военнослужащих, подразделяются на психологические, эмоциональные, когнитивные и средовые. Чаще всего факторы боевого и служебного стресса формируются действиями противника или объекта проведения военной или специальной операции, направленными на убийство, нанесение телесных повреждений или деморализации военнослужащих.

Основными психотравмирующими факторами боевых действий являются следующие события:

• Тяжелые и длительные бои.
• Смерть сослуживцев под огнем противника или огнем своих войск.
• Тяжелые телесные повреждения и ранения.
• Суициды и убийства.
• Значительные разрушения и природные катастрофы, вызывающие страдания мирного населения.
• Значимые проблемы в семье.
• Гибель гражданских лиц в результате военных операций.

Рисунок 1. Основные стресс-факторы, воздействующие на военнослужащих [2].

Дополнительным значимым компонентом, вызывающим стресс у военнослужащих, являются факторы внешней среды условий несения боевой службы или проведения боевых действий, ведения войны, проведения СВО, которые включают в себя как природные условия, так и микроклимат боевых обитаемых технических средств и сооружений. Боевой и служебный стресс оказывает неблагоприятное воздействие на физическое, психологическое, интеллектуальное и социальное здоровье военнослужащих. Боевой стресс может приводить к принятию военнослужащими неправильных решений в стратегии и тактике боевых операций, к потерям личного состава и вооружений, к ошибочному вступлению в бой с собственными подразделениями и подразделениями союзников, к убийствам сослуживцев, союзников, военнопленных и мирного населения и самоубийствам.

Рисунок 2. Соотношение числа американских военнослужащих пострадавших от телесных ранений и посттравматического стрессового расстройства во время Иракской и Афганской военных кампаний.

Отдаленные последствия боевого стресса, такие как посттравматические стрессовые расстройства ПТСР  (Post Traumatic Stress Disorder – PTSD) приводят к возникновению отклоняющегося поведения, возникновению зависимостей, социальной изоляции, агрессии, склонности к насилию, убийствам и самоубийствам [2].

В США от 7% до 9% населения в отдельных регионах имеют признаки PTSD (связанные не только с последствиями боевого и служебного стресса) на протяжении всей жизни. Наиболее выражены явления PTSD (ПТСР)  у представителей афро-американского   населения (8,6%). У представителей европейских национальностей (за исключением испанского этноса) заболеваемость ПТСР составляет 6,5%, а у испанских этносов 5,6%. Наиболее устойчивы к явлениям ПТСР  представители выходцев из стран Азии – наличие ПТСР выявлено у представителей всего 1,6% популяции. Среди ветеранов войн в Ираке и Афганистане по всему миру определяется от 10% до 30% ветеранов, страдающих ПТСР [3].

Самостоятельно за помощью в США обращается не более 23-40% ветеранов, нуждающихся в медицинской помощи и, 50-78%% ветеранов (на примере войн в Ираке и Афганистане) не получают требуемой медицинской помощи вообще [4].

Мероприятия профилактики и помощи при боевом стрессе в армии США.

Мероприятия профилактики и помощи при боевом стрессе в армии США (Сombat and Operational Stress Control — далее «мероприятия COSC») — это комплексные программы мероприятий, разрабатываемые и проводимые военным командованием для предупреждения, выявления и помощи при дезадаптивных реакциях боевого и служебного стресса в воинских подразделениях; оптимизации выполнения боевых и служебных задач; поддержания боеспособности; предупреждения или минимизации воздействия побочных эффектов боевого и служебного стресса на физическое, психологическое, интеллектуальное и социальное здоровье военнослужащих;   сокращение сроков возврата как воинских подразделений в целом, так и отдельных военнослужащих к выполнению своих служебных обязанностей [1]. В вооруженных силах США программа COSC применятся и совершенствуется с 1918 года [5].

• Ответственность за профилактику, выявление и помощь при боевом и служебном стрессе военнослужащих целиком и полностью лежит на командире. Командиру в проведении мероприятий COSC помогают командиры подразделений, капеллан и медицинский персонал [2].

• Основной целью всех мероприятий COSC в армии США является увеличение числа военнослужащих, способных вернуться к выполнению своих служебных обязанностей после временной невозможности полноценно их исполнять из-за развития стрессовых реакций или возникновения диагностированных поведенческих расстройств.

• Помощь при боевом и служебном стрессе как для индивидуальных военнослужащих, так и для подразделений в целом включает в себя мероприятия:
• Поддерживающие адаптивные формы острых стрессовых реакций.
• Предупреждающие развитее дезадаптивных форм острых стрессовых реакций.
• Оказания медико-психологической помощи военнослужащим при боевом и служебном стрессе.
• Оказания медико-психологической помощи военнослужащим при стресс-зависимых поведенческих расстройствах.

Модель оказания медико-психологической помощи при боевом и служебном стрессе

 Большинство реакций боевого стресса у военнослужащих происходят в первый месяц и максимум (40%) – в первую неделю боевых действий [6].

Рисунок 3. Боевая психическая травма: сроки развития стресс-ассоциированных психических расстройств.

Рисунок 4. Отличия стресс-ассоциированных реакций при боевой психической травмы.

Адаптивные острые реакции боевого стресса могут улучшать приспособление военнослужащих к условиям ведения боевых действий и способствовать выполнению служебных обязанностей. Адаптивные реакции боевого стресса возникают на фоне эффективной работы командования в атмосфере доверия и поддержки и налаженных товарищеских отношений (доверие, взамоподдержка и взаимовыручки) в сплоченных подразделениях.

Рисунок 5. Факторы, влияющие на формирование тяжести реакций боевого стресса.

Дезадаптивные острые реакции боевого стресса ухудшают приспособляемость, могут приводить к значительному снижению качества выполнения служебных обязанностей, снижать боеспособность, приводить к росту ошибок, нарушений, провоцировать развитие острых стресс ассоциированных психических расстройств. Дезадаптивные реакции часто сочетаются с проявлениями противоправного и криминального поведения военнослужащих. Дезадаптивные реакции боевого и служебного стресса обозначают акронимом COSR (Combat and Operational Stress Reaction). Многие из острых проявлений боевого стресса могут симулировать симптомы острых психических заболеваний (паника, тревожность, подозрительность, депрессии, галлюцинации) но на самом деле являются лишь транзиторными стрессовыми реакциями травматического стресса при боевых действиях или результатом кумулятивного стресса при военных операциях. В большинстве случаев дезадаптивные реакции боевого стресса проявляются в плохо подготовленных подразделениях с низким уровнем воинской дисциплины и отсутствием сплоченного воинского коллектива.

Не всегда представляется возможным различить вид стрессовых реакций. Даже хорошо подготовленные военнослужащие, действующие в сплоченном коллективе, могут страдать от проявлений боевого стресса. Структура острых и отсроченных поведенческих реакций боевого стресса показана на рисунке №6.

Рисунок 6. Структура поведенческих реакций при боевом и служебном стрессе у военнослужащих [2].

Мероприятия по профилактике и оказания помощи военнослужащим при явлениях COSR важны для поддержания боевой мощи силы армии в течение длительного времени и снижения цены, которую могут заплатить вооруженные силы, сами военнослужащие их близкие и члены семей за оставленные без внимания и помощи явления боевого и служебного стресса.

Мероприятия по предупреждению и контролю боевого стресса постоянно проводятся специалистами подразделений по оказанию медицинской помощи при психических расстройствах (Mental Health Section, далее – «MHS») на всех стадиях боевых, подготовительных, восстановительных и других видах операций. Эти мероприятия проводятся как на индивидуальном уровне, так и на уровне подразделений. В зависимости от вида операций и потенциальной выраженности стресса используется методики различной глубины оценки. В зависимости от распространенности и степени выраженности выявленных нарушений, командиру рекомендуется определенный набор действий для улучшения самочувствия военнослужащих, повышения боеспособности подразделения, профилактики краткосрочных и отдаленных последствий [2].

Мероприятия по контролю боевого стресса могут иметь различные целевые группы:

• Универсальные. Вооруженные силы или население в целом.
• Отдельные. Подразделения или военнослужащие с высоким потенциальным риском для жизни.
• По показаниям. Отдельные военнослужащие с признаками боевого стресса, с потенциальными поведенческими расстройствами и подразделения со сниженной эффективностью выполнения поставленных задач.
• Лечебные. Отдельные военнослужащие с развившимися поведенческими нарушениями, препятствующими выполнению служебных обязанностей.

Рисунок 7. Модель боевого и служебного стресса у военнослужащих и его потенциальные последствия [2].

Основные принципы проведения мероприятий оказания помощи при явлениях боевого стресса и страха в армии:

• Краткосрочность. Послебоевой отдых военнослужащих и восстановление сил проводится в специализированных подразделениях оказания медико-психологической помощи при боевом стрессе, расквартированных в непосредственной близости от дислокации боевых частей. Срок нахождения военнослужащих сухопутных войск в восстановительных подразделениях составляет от 1 до 3 дней, а военнослужащих морской пехоты и военно-морского флота от 3 до 4-х дней. Примерно 30% личного состава возвращается в строй каждые 24 часа [6].

• Неотложность. Мероприятия по профилактике боевого стресса начинаются сразу же, как позволяет оперативная обстановка. Лечебные вмешательства начинаются сразу же по выявлению симптомов расстройств.

• Сохранение социальной поддержки. Командование, представители сослуживцев, священник или медик подразделения сохраняет постоянный контакт с военнослужащим, и объясняют, что помещение военнослужащего в полевой восстановительный центр не означает того, что он «болен», «нездоров» или «ненормален», что реакции боевого стресса являются естественными для человека на войне, и что он нужен своему подразделению и вернется в него после восстановления сил. По возвращении военнослужащего в подразделение к нему относятся точно также, как и к любому другому военнослужащему подразделения.

• Ожидаемость результатов помощи. Персонал, оказывающий помощь военнослужащим, искренне ожидает эффективных результатов лечебных и восстановительных мероприятий, и возврата военнослужащих к полноценной повседневной служебной деятельности. Военнослужащему в полевом восстановительном центре объясняют, что все проявления боевого стресса являются естественными и ожидаемыми проявлениями реакции организма и при правильной реабилитации они снизят свою интенсивность или исчезнут через несколько часов или дней. Особую роль в формировании правильного отношения к проявлениям боевого стресса играют младшие командиры, имеющие постоянный контакт с военнослужащими.

• Близость. Во всех случаях оптимальное восстановление при боевом стрессе рекомендуется проводить вне дислокации боевого подразделения, но и не в госпитале, где комбатант будет соседствовать с ранеными и пострадавшими. Оптимальным решением является отдельный полевой восстановительный центр, находящийся в непосредственной близости от боевого подразделения и линии фронта (зоне боевых действий). В условиях напряженной оперативной обстановки персонал восстановительного центра должен проявлять гибкость и подвижность в выборе мест проведения мероприятий по профилактике и восстановлению после боевого стресса.

• Простота. Восстановительные мероприятия должны иметь простые и ясные цели:

1. Убедить военнослужащего, страдающего от проявлений боевого стресса в том, что он психически здоров и «нормален», и все необычные для него проявления являются обычными для его ситуации и временными, обратимыми.
2. Дать военнослужащему краткий отдых от боевых действий или выполнения служебных обязанностей.
3. Восстановить физиологический комфорт: нормальный температурный режим, гигиенические потребности, потребности в воде, пище и сне.
4. Восстановить доверительные отношения и контакт с подразделением.
5. Вернуть военнослужащего в подразделение для продолжения выполнения служебных обязанностей.

Важно! Восстановление производится с помощью организационных и психологических, а не медикаментозных средств.

Рисунок 8. Логическая схема экспресс оценки состояния военнослужащих и определения объема помощи при явлениях боевого и служебного стресса.

Система первой помощи при боевом стрессе в Армии США «7 Сs» («Севен Сииз» – омоним «Семи морей»), состоит из первичной (пп. 1-4) и вторичной (пп. 5-7) помощи:

1. Check (Оценить состояние, выслушать и вести наблюдение).

2. Coordinate (Обратиться за квалифицированной помощью при необходимости и координировать ее оказание).

3. Cover (Немедленно обеспечить безопасность для жизни и удалить от стрессора).

4. Calm (Успокоить, дать отреагировать эмоции, перефокусировать внимание).

5. Connect (Обеспечить контакт и поддержку со стороны сослуживцев, друзей, родных, близких).

6. Competence (Восстановить профессиональные навыки и умения).

7. Confidence (Восстановить чувство уверенности в себе).

Военнослужащий, находящийся на реабилитации в полевом восстановительном центре не имеет статус пациента. Ему запрещают входить в эту пассивную роль и активно поддерживают его статус и самооценку как полноценного и равноправного бойца. Для поддержания статуса в полевом восстановительном центре военнослужащие носят форму и сохраняют обычные для боевых подразделений служебные взаимоотношения. Военнослужащие с боевыми соматическими повреждениями и больные проходят восстановление отдельно от военнослужащих без патологии. Военнослужащим не назначаются никакие медикаментозные препараты, кроме средств, необходимых для восстановления ночного сна. Специалисты полевого восстановительного центра выносят диагноз после проведения первичных мероприятий по борьбе с проявлениями боевого стресса. Эвакуация военнослужащих из своего подразделения в полевой восстановительный центр производится на обычном тактическом автотранспорте, а не на медицинском транспорте.

Рисунок 9. Логическая схема оказания помощи военнослужащим при явлениях боевого стресса в Армии США. 

Основные элементы мероприятий для профилактики и помощи при боевом стрессе.

Мероприятия и вмешательства для помощи при явлениях боевого стресса можно разделить на девять функциональных элементов. Структура применения и приоритет мероприятий определятся совместно командованием и медицинской службой в зависимости от условий ведения боевой деятельности и преобладающей структуры нарушений у военнослужащих:

1. Систематические скрининг-обследования боевых подразделений для определения структуры и объема требуемой помощи.
2. Консультирование и обучение командования и военнослужащих способам повышения устойчивости к боевому стрессу.
3. Неотложные вмешательства и мероприятия после потенциально травмирующих событий.
4. Восстановительная поддержка для приведения боеготовности подразделения к желаемому уровню.
5. Сортировка военнослужащих со стрессовыми расстройствами и поведенческими нарушениями.
6. Стабилизация состояния пострадавших с тяжелыми проявлениями боевого стресса или поведенческих расстройств для обеспечения их безопасности, оценка потенциала возврата к исполнению служебных обязанностей и подготовка к эвакуации для госпитального этапа оказания медицинской помощи.
7. Краткосрочная реабилитация военнослужащих с проявлениями боевого стресса или поведенческих расстройств в полевом восстановительном центре рядом с местом основной дислокации продолжительностью от 1 до 3 дней (3-4 дня для подразделений морской пехоты и военно-морского флота). 
8. Лечение и сопровождение военнослужащих с поведенческими расстройствами по клиническим стандартам медицинской помощи с ведением истории болезни.
9. Восстановление оптимального уровня бое- и работоспособности военнослужащих с применением трудотерапии, фитнеса, психотерапии, специальных боевых тренингов. Длительность программы восстановления может составлять 7 дней и более. Программа проводится по месту основной дислокации подразделений.

Последствия боевой психической травмы с точки зрения эмоционально-образной терапии

 

 Частные вопросы оказания помощи при боевом стрессе: 

1. Демкин А. Д., Дорофеев И. И., Кравченко Ю.В. Использование методики десенсибилизации и переработки движением глаз при медико-психологической реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой в армиях зарубежных государств. // Известия военно-медицинской академии. Том 38, №3. 2019.-С.121-124.

2. Демкин А. Д., Иванов В. В., Круглов В. И. Новые методы реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой в армиях зарубежных государств. // Известия военно-медицинской академии. Том 38, №3. 2019.-С.125-131.

3. Демкин А. Д., Нагибович О. А., Васильченко В. В. Военное применение систем для удаленного физиологического и психофизиологического мониторинга в Вооруженных силах иностранных государств. // Известия военно-медицинской академии. Том 38, №3. 2019.-С.183-186.

4. Демкин А.Д.Избранные вопросы системы медико-психологической помощи военнослужащим Армии США при боевом стрессе. СПб., 2015 https://onkto.ru/images/docs/Combat-stress-brief-manual.pdf

5. Демкин А.Д. Психофизиологическая экспресс-техника саморегуляции и контроля стресса "Разгрузка".  URL: http://www.onkto.ru/images/docs/Razgruzka.pdf 

Литература

1. Dictionary of Military and Associated Terms / Department of Defense. – Joint Publication 1-02 8, 2010. – November.
2. Combat and Operational Stress Control       / Field Manual Headquarters No. 4-02.51 (8-51) – Washington, DC: Department of the Army, 2006. – July 6.
3. Albright, D. Thyer,B. Becker,B. Rubin, A. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Combat Veterans / Albright, D. Thyer,B. Becker, B. Rubin, A. – Campbell Systematic Reviews: The Campbell Collaboration, 2011 - November.
4. Renson, S. Treating Veterans using Animal-Assisted Therapy: A Social Learning Theory / Renson, S. – Based Proposal. Winona State University, 2010. – P.7.
5. Russell, M.C. Figley, Ch.R. Treating Traumatic Stress Injuries in Military Personnel / Russell, M.C. Figley Ch.R. //An EMDR Practitioner's Guide – NY, 2013.
6. Martin, J.A. Sparacino, L.R. Belenky, G. The Gulf War and Mental Health: A Comprehensive Guide / Martin, J.A. Sparacino, L.R. Belenky, G. – Westport: Greenwood, 1996 – P.28.