Фетальный алкогольный синдром

Андрей Демкин

Что такое фетальный алкогольный синдром? 

Употребление алкоголя будущей матерью может приводить к развитию у ребенка фетального алкогольного синдрома (ФАС, англ.  FAS - Fetal Alcohol Syndrome) (U.S. Department of Health and Human Services, 2005). Последствия пренатального воздействия алкоголя впервые были описаны более чем 40 лет назад (Lemoine P., et al., 1968, Jones K., et al., 1973) Фетальный алкогольный синдром (FAS) - это специфический диагностируемый врожденный дефект, вызванный у ребенка употреблением женщиной алкоголя во время беременности. Последствия тератогенного эффекта алкоголя длятся у людей с фетальным алкогольным синдромом всю жизнь (Moore E., Riley E., 2015).

Что такое фетальный алкогольный спектр нарушений? 

Расстройства фетального алкогольного спектра (FASD - Fetal Alcohol Spectrum Disorders) являются одной из наиболее распространенных причин нарушений развития и нейробихевиорального дефицита у людей (Zhang C. et. al., 2019). Нарушения, вызванные пренатальным воздействием алкоголя, остаются у человека на всю жизнь и не поддаются лечению (Марянян А., 2013). Впервые фетальный алкогольный синдром был описан в 1973 году в результате исследования, опубликованного в журнале "the Lancet" педиатрами Дэвидом Смитом и Кеннетом Джонсом из Медицинской школы Вашингтонского университета (Jones K., Smith D., 1973). В этой статье впервые были описаны морфологические дефекты и задержки в развитии, которые могут встречаться у детей, рожденных от матерей, употребляющих алкоголь. Эти дефекты включают в себя пре- и постнатальный дефицит роста, незначительные лицевые аномалии и повреждение развивающегося мозга, которое может привести к поведенческим и когнитивным отклонениям, отставанию в развитии и трудностям в обучении. До этой публикации медицинское сообщество не считало алкоголь опасным для нормального эмбрионального развития, а в 1970-х годах даже бытовало мнение, что умеренный прием алкоголя благоприятен для матери и ее будущего ребенка.

Термин FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorder) - фетальный алкогольный спектр нарушений (ФАСН) описывает целый ряд расстройств, кроме FAS, связанных с пренатальным воздействием алкоголя (Astley S., 2011). Постановка диагноза FASD требует проведения комплексной оценки физического и нервно-психического развития ребенка. В структуре таких расстройств выделяют частичный фетальный алкогольный синдром (PFAS – Partial Fetal Alcohol Syndrome), являющийся медицинским диагнозом, при котором могут наблюдаться не все характерные морфологические фациальные нарушения или задержка роста (Astley S., 2004), и расстройство нервно-психического развития, связанное с алкоголем (ARND - Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder), при котором морфологические изменения могут отсутствовать (Astley S., 2010).

Диагнозы в МКБ  и DSM

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе Q86 «Синдромы врожденных аномалий [пороков развития], обусловленные известными экзогенными факторами, не классифицированные в других рубриках» включен диагноз Q86.0 «Алкогольный синдром у плода (дизморфия)»(синонимы «Алкогольная эмбриофетопатия, Алкогольный синдром плода») (МКБ-10, 1994). В русском переводе так назван фетальный алкогольный синдром (дисморфический), присутствующий в оригинальном англоязычном варианте МКБ-10 (ICD-10,2001). Описание диагноза формулируется как совокупность врожденных пороков развития, обусловленных тератогенным воздействием этилового спирта на развивающийся плод. Фетальный алкогольный синдром характеризуется пренатальной гипотрофией, отставанием ребенка в физическом и нервно-психическом развитии, умственной отсталостью, проявлениями черепно-лицевого дисморфизма, врожденными пороками сердца, нарушением развития скелета и другими аномалиями.

Для расстройств фетального алкогольного спектра нарушений (кроме непосредственно фетального алкогольного синдрома) может использоваться диагноз по МКБ-10 P04.3 «Поражения плода и новорожденного, обусловленные потреблением матерью алкоголя» (МКБ-10, 1994). В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) в разделе “Других специфических расстройств нейроразвития" введен психиатричеcкий диагноз Нейроповеденческое расстройство, связанное с пренатальным воздействием алкоголя (Neurobehavioral Disorder Associated with Prenatal Alcohol Exposure - ND-PAE)(APA, 2013). Для его постановки требуется доказательство пренатального воздействия алкоголя и его воздействия на ЦНС, о чем будут свидетельствовать нарушения в следующих трех областях: познавательные функции, саморегуляция и адаптивное функционирование.

Насколько распространены нарушения, связанные с воздействием алкоголя на плод? 

По оценкам Министерства здравоохранения США, на каждого ребенка с физическими признаками фетального алкогольного синдрома приходится как минимум три ребенка без характерной фациальной дисморфией, но с дефицитарными симптомами, оказывающими негативное воздействие на психическое развитие и обучение (U.S. Department of Health and Human Services, 2005). Последствия FAS влияют на множество адаптивных и когнитивных способностей и сохраняются на протяжении всей жизни человека (Brown J. et al., 2017). До 34% взрослых c FASD имеют интеллектуальные показатели (IQ) ниже 75 (Clark E. et al., 2004).

При этом общая распространенность расстройств, связанных с пренатальным воздействием алкоголя, во взрослой популяции оценивается в диапазоне 2-6%, что указывает на серьезную недооценку социальной значимости данного расстройства (May P. et al., 2009, McLachlan K. et al., 2019). Кроме того, использование объективных методов оценки выраженности фациальных морфологических изменений при фетальном алкогольном синдроме на основе компьютерного биометрического анализа (компьютерная программа Astley FAS Facial Photographic Analysis Software с точностью выявления признаков 95%) свидетельствует о том, что распространенность FAS в популяции приемных детей (в системе патронажных семей) может достигать 10% (Astley S. et. al., 2002). В контролируемых лонгитюдных наблюдениях за женщинами с FASD было установлено, что 40% из них употребляли алкоголь во время беременности, что привело к появлению подтвержденного FASD у их детей в 17% случаев и вероятного FASD еще в 13% случаев (Streissguth A. et al.,1996). В России отсутствуют четкое определение состояний и патологии, связанной с внутриутробным воздействием алкоголя, а широкомасштабные исследования, связанные с оценкой распространенности фетального алкогольного синдрома, не проводились (Шилко В., 2009).

Механизм возникновения нарушений при фетальном алкогольном синдроме

Вызванные алкоголем нейронные нарушения могут привести к широко распространенным структурным и функциональным порокам развития мозга, влияющим на когнитивную деятельность и поведение. Исследования структуры и функций мозга плода под воздействием алкоголя показали, что этанол может влиять на сигнальные пути кальция и изменять функцию глутаматных рецепторов, что приводит к усилению окислительного стресса в тканях и способствует повреждению нейронов из-за гипоксии (Goodlett C., et al., 2005). В дополнение к процессам, связанным с апоптотической нейродегенерацией (Ikonomidou C., Bittigau P., Koch C., et al., 2001) имеются данные о этанол-индуцированных генетических изменениях, которые могут включать эпигенетические последствия: они включают изменение паттернов метилирования ДНК, индуцирование модификации гистонов, обогащение ацетилирования и метилирования гистонов, повышенная экспрессия гистоновых ацетилтрансфераз и метилтрансфераз. Структурные последствия включают нарушение пролиферацию и миграцию нейронов, включая ГАМК-эргическую межнейронную миграцию (Brown J., 2019).

Лонгитюдные исследования показали, что у детей и подростков с нарушениями фетального алкогольного спектра (FASD) происходит отклонение от нормальной траектории развития мозга (Riley E., et al., 2012). Тератогенное воздействие алкоголя на формирующийся мозг плода проявляется уже с 5-15 недели гестации в нарушении «общей конструкции мозга»: отклонениях в формировании стенок мозга, в развитии корковой пластинки с аплазией, иногда в сочетании с гиперплазией отдельных участков этих структур (Шилко В., 2009). Наблюдаются аномалии в объеме и толщине коры, варьирующиеся в зависимости от типа и области мозговой ткани. В отличие от нормального развития серого вещества коры головного мозга, которое идет по обратной U-образной траектории, у лиц с FASD наблюдается линейная нисходящая траектория уменьшения количества серого вещества, коррелирующая со снижением интеллекта в белом веществе у группы людей с FASD происходит задержка миелинизации аксонов (Beaulieu C., et al., 2013). Поскольку развитие мозга - процесс длительный, пренатальное действие алкоголя приводит к задержке и/или отклонениям в развитии как в детском, так и подростковом и взрослом периодах жизни. Подверженные воздействию алкоголя в пренатальном периоде люди имеют уменьшенный размер мозга, что одновременно коррелирует с уровнем снижения интеллекта во взрослом возрасте (Lebel C. et al., 2011, Chen X. et al., 2012). Кроме того, отмечается уменьшение объемов мозжечка, задней части мозолистого тела, двусторонней языковой извилины и отдельных участков лобной и теменной коры. Большинство из этих областей являются специфическими мишенями при FASD в детском возрасте. Сокращения объема этих отделов мозга сохраняется и в молодом возрасте (Chen X. et al., 2012). У подверженных пренатальному воздействию алкоголя детей и подростков вне зависимости от наличия дисморфических проявлений наблюдается ограниченная диффузия влаги в белом веществе при повышенной диффузивности самого белого вещества головного мозга, что отражает нарушения микроструктурной целостности белого вещества, например, в мозолистом теле (Ma X. et al., 2005, Li L. et al., 2009).

Какие функции страдают при фетальном алкогольном синдроме? 

У людей c FASD во время выполнения интеллектуальных задач (арифметический счет) наблюдается ослабленная активация соответствующих зон головного мозга (левая верхняя и правая нижняя теменные области и правая медиальная лобная извилина (Santhanam P. et al., 2009 ). Одновременно, у таких людей отмечается ослабленная деактивация нейросети дефолт-системы или нейросети пассивного режима работы мозга (медиальная префронтальная кора, задняя поясная кора, прекунеус, нижние теменные дольки и медиальные височные области), что может отражать более низкой модуляции внимания, связанной с заданием, и, возможно, более низкой производительности задачи (Santhanam P. et al., 2011).

У детей и взрослых, подверженных пренатальному воздействию алкоголя наблюдаются измененная суточная активность кортизола (снижение уровня утром и значительное повышение в вечернее время), что оказывает негативное влияние на стрессоустойчивость и имеет важные последствия для повседневного функционирования людей с FAS. Из-за широко распространенного воздействия глюкокортикоидных гормонов практически на все системы организма, измененная чувствительность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси к воздействию стрессоров приводит к неспособности человека адекватно реагировать на эти стрессоры (McLachlan K. et al., 2016). Нарушения регуляции уровня кортизола у детей с FASD приводят к трудностям с саморегуляцией и адаптационными функциями, проблемам с исполнительным функционированием и сном (Blair C. et al., 2005, Jan J. et al., 2010).

Нарушения, связанные с пренатальным воздействием алкоголя на формирующуюся центральную нервную систему, проявляются равномерно во всех доменах психического функционирования: в сенсорно-моторной, когнитивной, эмоционально-волевой и коммуникативной сферах (Минаева О., 2018). В результате у ребенка может формироваться микроцефалия, уменьшения и диcморфия мозолистого тела, мозжечка и базальных ганглиев (Минаева О., 2018).

Исследования выявили связанные с перинатальным воздействием алкоголя когнитивные дефициты по показателям планирования, подвижности установок, гибкости и беглости мышления, способностей формировать концепции и стратегии, абстрактного мышления, вербального мышления, рабочей памяти и эмоциональной регуляции (Astley S., Olson H., et al., 2009).

Некоторые из признаков алкоголь-зависимых психических дисфункций в младенчестве включают повышенную раздражительность, нервозность, повышенный уровень активности, при замедленных реакциях и низком уровне общей бдительности (McGee C., Riley E. 2007). Также могут возникать нарушения сна и двигательные нарушения (Troese et al., 2008). В 90% случаев расстройства фетального алкогольного спектра сопровождаются коморбидными психическими расстройствами (McLachlan K. et al., 2019). Последствия воздействия алкоголя на психические функции ребенка иногда могут быть выявлены при рождении, но, как правило, не распознаются до тех пор, пока ребенок не достигнет возраста 2-3 лет или только при начале учебы в школе. Проблемы в познавательной сфере могут включать трудности в обучении, речи, двигательной, зрительно-пространственной, мануальной ловкости и исполнительных функциональных способностей (Astley S., Olson H., et al., 2009; Astley S., 2010). Дети, подвергшиеся воздействию алкоголя, демонстрируют более медленное общее время реакции выбора и значительно более медленное время премоторной реакции во время выполнения заданий с выбором времени реакции (Simmons R., Wass T., Thomas J., Riley E., 2002). Также у детей с FASD существует дисфункция хранения и манипулирования информацией, управлять постановкой целей и планированием (Kodituwakku P. et al., 1995).

Дети с FASD часто страдают синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), отличаются эмоциональной лабильностью, раздражительностью, вспышками гнева, изменениями настроения, импульсивностью, непослушанием и несоблюдением правил (Olson H., Montague R., 2011). Так как FASD часто сопутствует СДВГ, то дети с FASD часто поучают неполный диагноз и недостаточное лечение. В отличие от детей с СДВГ, дети с FASD отличаются более инфантильным поведением, отсутствием чувства вины, жестокостью, лживостью, мошенничеством, кражами из дома или кражами вне дома (Nash K., et al., 2006). Нарушения психической сферы у подростков и взрослых, связанные с FASD, могут включать неправильное принятие решений, импульсивность, неспособность полноценно прогнозировать последствия своего поведения, непонимание сложных логических взаимосвязей, неспособность планировать долгосрочную перспективу, проблемы с памятью, повышенную внушаемость (Brown J. et al., 2017). Для страдающих FASD характерно сочетание повышенной внушаемости и склонности к конфабуляциям (фантазийным, искаженным или неправильно истолкованным воспоминаниям без сознательного намерения обмануть) (Brown N. et al., 2011). Страдающие фетальным алкогольным синдромом люди имеют проблемы с пониманием фациальной экспрессии других людей, их мотивов, с прогнозированием их поведения. Также для них характерны затруднения в формировании социально одобряемых стереотипов поведения при воспитании из-за непонимания причинно-следственного порядка поступков и реакций людей (Зиматкин С., 2012). Страдающие FAS люди чаще всего неспособны испытывать эмпатию, переживать чувство вины и раскаяния, отличаются плохой саморегуляцией эмоциональной сферы (Page K., 2002). Нарушения исполнительного функционирования (памяти, способности учиться на наказаниях и последствиях, непризнания запретов, импульсивности, краткосрочного и долгосрочного планирования) играют важную роль в том, почему некоторые люди с FASD проявляют поведенческие девиации (Clark E. et al., 2004). Люди с FASD часто мыслят более конкретно и испытывают большие трудности в обобщениях и экстраполяции. Такие трудности оказывают глубокое влияние на способность индивида определять и контролировать соответствующее ситуации поведение (Brown N, Connor P., Adler R., 2012). Эти проблемы могут усугубляться дефицитом рецептивного языка (Brown N. et al., 2011), когда все сказанное воспринимается слишком буквально. Люди с FASD часто обладают ограниченной способностью контролировать импульсы, совершая импульсивные действия без необходимости и без учета последствий (Fast D., Conry J., 2009). Таким образом, особенно молодые люди с FASD, могут стать особенно уязвимы к копированию поведения, наблюдаемого в средствах массовой информации или моделируемому другими молодыми людьми. Управление импульсивностью может быть трудной задачей для человека с FASD (Malbin D., 2004). Это может привести к усилению агрессивного и сексуально неадекватного поведения. К тому же импульсивность может быть ошибочно воспринята другими как преднамеренные агрессивные действия, что может приводить к созданию конфликтных ситуаций и повышению риска для здоровья и жизни (Brown N., Wartnik A., Connor P., Adler R., 2010).

Многие люди с FASD проявляют эмоциональный, интеллектуальный и поведенческий инфантилизм. Их специфический набор симптомов может увеличить вероятность «необдуманных» решений и действий, неспособность связать свои действия с последующими последствиями или ущербом приводит к безответственному поведению как в отношении окружающих, так и в отношении себя (Greenspan S., Driscoll J., 2015).

Фетальный алкогольный синдром и девиантное поведение

Совокупность либо отдельные нарушения могут служить предрасполагающими факторами для развития различных форм девиантного поведения, включая сексуальные девиации и криминальное поведение. Одновременно, дети с расстройствами фетального алкогольного спектра чаще других подвержены воздействию неблагоприятных условий ранней жизни (Early Life Adversity - ELA) (McLachlan K., et al., 2016), которые включают такие формы жестокого обращения с детьми, как физическое, сексуальное, психологическое и эмоциональное насилие, детская безнадзорность (неспособность обеспечить ребенка одеждой, едой, кровом и медицинской помощью) (Krugers H., 2017). Подверженность ELA в детстве вносят существенный вклад в риск развития преступного поведения, поведенческих нарушений, ожирения, половой распущенности, участия в проституции и секс-торговле, употребления психоактивных веществ, развитие зависимостей, склонность к суицидальному поведению и суицидам, развитие такой психической патологии как хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), большое депрессивное расстройство, биполярные расстройства и расстройства поведения (Nemeroff C., 2016, Krugers H., 2017). Степень патогенности воздействия ELA имеет дозозависимый эффект (Heim C., Binder E., 2012). 85% детей с FASD имеют выраженные нарушения сна (Chen M., Olson H. et al., 2012). Наиболее распространенными нарушениями являются трудности засыпания, частые пробуждения ночью, ночные страхи и раннее пробуждение (Jan J. et al., 2010). Другие выявленные нарушения включают повышенную сопротивляемость сну, сокращение продолжительности сна и повышенную тревожность сна (Wengel T. et al., 2011).

В популяции с расстройствами фетального алкогольного спектра с детского возраста наблюдается высокий уровень отклоняющегося поведения вплоть до делинквентного и криминального.

Таблица 1. Круг вторичных нарушений у людей с FASD в возрастной группе с 6 до 51 года (Streissguth A. et al.,1996)

№	Вид нарушений или проблем	Частота встречаемости, %
1	Нарушения психического здоровья	90
2	Серьезные нарушения дисциплины во время обучения в школе (для возраста старше 12 лет)	60
3	Проблемы с законом (приводы, административные и уголовные обвинения, судимости) (для возраста старше 12 лет)	60
4	Принудительное лечение (психические расстройства, зависимости, уголовные преступления) (для возраста старше 12 лет)	50
5	Неподобающее сексуальное поведение (непристойные жесты, прикосновения или объятия другого человека, обнажение частей тела или раздевание, мастурбация на публике (для возраста старше 12 лет)	50
6	Проблемы с алкоголем и/или наркотиками	30
7	Иждевение – жизнь на пособие, пенсию или с родителями (для возраста старше 21 лет)	80
8	Проблемы с трудоустройством	80
9	Употребление алкоголя во время беременности (для женщин)	40

Среди взрослых людей с FASD в возрасте от 21 до 51 года до 90% имеют проблемы с психическим здоровьем, 60% имеют проблемы с законом, а 45% испытывают страдают зависимостями от наркотиков или алкоголя (Streissguth A. et al., 2004). В выборке заключенных исправительных учреждений в возрасте 18-40 лет признаки FAS отмечаются у каждого третьего заключенного с подтвержденной историей пренатальной экспозицией алкоголю. При этом нарушения когнитивной сферы отсутствуют только у каждого 16-го. У всех остальных наблюдается дисфункция как минимум двух доменов психического функционирования (McLachlan K. et al., 2019). В целом, до 60% лиц с FAS в конечном итоге в какой-то момент своей жизни сталкиваются с проблемами с законом (Streissguth А. et al., 1996), что в 30 раз выше, чем в обычной популяции (Popova S. et al., 2017). До 72% лиц с FASD сами становятся жертвами физического или сексуального насилия (Streissguth А. et al., 1996).

Диагностические критерии FAS и FASD

В настоящее время не существует универсального подхода к диагностике расстройств фетального алкогольного спектра. Для диагностики FAS/FASD используются пять основных диагностических систем:  руководящие принципы Института медицины (IOM) FASD в 1996 году (Stratton K. Et al, 1996),  4-значный диагностический код FASD Университета Вашингтона, опубликованные в 1997, 1999 и 2004 гг. (Astley S., 2004), руководящие принципы FAS американского Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, 2004), Канадские руководящие принципы диагностики FASD (Chudley A. et al., 2005) и диагностические критерии FASD H. Hoyme (Hoyme H. et al, 2005). 

Возможно, наиболее точным диагностическим критерием, описывающим спектр расстройств FASD, является 4-значный код Университета Вашингтона. К диагностическим критериям по системе 4-х значного кода относят: (1) дефицит роста, (2) характерный фенотип лица, (3) структурные / функциональные аномалии ЦНС и (4) факт пренатального воздействия алкоголя (U.S. Department of Health and Human Services, TIP 58). Из всех диагностических систем только критерии H. Hoyme требуют наличия доказательств злоупотребления матерью алкоголем. В остальных 4-х подходах к диагностике FAS достаточно подтверждения факта употребления алкоголя беременной женщиной. При этом постановка диагноза FAS допустима, даже если факт пренатального воздействия алкоголя не известен (Astley S., 2006). Это допустимо потому, что факт наличия полной фациальной дисморфии (ранг 4 FAS) на 99,8% специфичен для диагноза FAS (Astley S., Clarren S., 1996, 2001; Astley S., et al., 2002; Astley S.,2004).

Все пять систем включают в себя оценку уникальных морфологических характеристик лица, характерных для фетального алкогольного синдрома, которые называют дисморфическими чертами. К таким фациальным морфологическим особенностям относятся (Astley S., Clarren S., 2001):

• Короткая пальпебральная щель (длина глазной щели от эндокантиона до экзокантиона) – уменьшение на 2 стандартных отклонения от средней нормы,
• Тонкая верхняя губа (область верхней губы, ограниченная тонкой киноварной каймой), определяется количественно по соотношению площади губы и длины ее контура.
• Сглаженность губного желобка (филтрума - вертикальной борозды между носом и верхней губой).

К дополнительным (необязательным) фациальным признакам FAS относятся (Astley S., 2016):

• лицевое оволосение,
• «клоунские» (арочные) брови,
• орбитальный гипертелоризм (увеличение расстояния между внутренними уголками глаз и зрачками).
• птоз (отвисание нижнего века),
• эпикантовая складка (кожная складка верхнего века, которая покрывает внутренний угол - медиальный кантус глаза),
• укороченный нос и курносость,
• уплощение переносицы,

.Их следует регистрировать в исследовательских целях, но их невозможно использовать вместо трех основных диагностических признаков фенотипа лица FAS.

Диагностические критерии FAS c подтвержденным и неподтвержденным пренатальным воздействием алкоголя (Astley S., 2004):

Для постановки диагноза FAS на основе 4- х значного кода используется следующая таблица

Итоговый 4-х значный код >>>				3	4	4	4
Значительный	Полная	Определенно	4		Х	Х	Х	4	Высокий риск
Средний	Средняя	Возможно	3	Х				3	Некоторый риск
Умеренный	Умеренная	Вероятно	2					2	Неизвестно
Нет	Нет	Маловероятно	1					1	Нет риска
Дефицит роста	Фациальная дисморфия	Поражение ЦНС		Рост	Лицо	ЦНС	Алко		Пренатальный алкоголь

Диагноз FAS с подтвержденным пренатальным воздействием алкоголя требует наличия критериев A–D

A. Подтверждение пренатальной и/или постнатальной задержки роста (Ранг 2, 3, или 4); рост и/или вес находится в 10-м процентиле, скорректированном по расе и росту родителей (если возможно).

B. Наличие всех 3 следующих фациальных дисморфий (Ранг 4):

1. Короткая глазная щель (>= 2 SD ниже среднего значения, эквивалент <=2,5 процентиля).

2. Тонкая верхняя губа (Ранг 4 или 5) (с расовой коррекцией).

3. Уплощение губного желобка (Ранг 4 или 5)(с расовой коррекцией).

C. Признаки >=1 поражения ЦНС (Ранг 3 or 4):

1. Структурные аномалии мозга:

a. Структурные аномалии мозга, визуализируемые инструментальными методами исследования.

b. Микроцефалия (окружность головы >= 2 SD ниже среднего значения, эквивалент <=2,5 процентиля

2. Неврологические аномалии:

a. Судорожное расстройство пренатального происхождения

b. Тяжелые неврологические расстройства (например, церебральный паралич).

3. Значительные мозговые дисфункции:

a. Нарушения в трех или более доменах психических функций (>= 2 SD ниже среднего значения) при оценке валидизированными и стандартизированными психодиагностическими методиками (исполнительное функционирование, память, внимание, интеллект, языковые функции и т.д.).

D. Подтвержденное пренатальное воздействие алкоголя (Ранг 3 или 4). Подтверждение злоупотребления алкоголем не требуется. Диагностические коды: 2433, 2434, 2443, 2444, 3433, 3434, 3443, 3444, 4433, 4434, 4443, 4444.

Либо FAS без подтвержденного воздействия алкоголя, который требует наличия критериев A,B и C. Диагностические коды: 2432, 2442, 3432, 3442, 4432, 4442

Основные диагностические варианты фетального алкогольного синдрома на основе 4-х значного критерия университета Вашингтона (Astley S., 2004):

• Фетальный алкогольный синдром FAS (с подтвержденным фактом пренатального воздействия алкоголя) – индивиды с дефицитом роста (рост и / или вес на уровне или ниже 10-го процентиля), полный фенотип лица FAS (все три из следующих признаков: длина глазной (пальпебральной) щели на уровне или ниже 3-го процентиля, сглаженный губной желобок и тонкая верхняя губа); значительные структурные, неврологические и / или функциональные аномалии ЦНС при подтвержденном пренатальном воздействии алкоголя.
• Фетальный алкогольный синдром FAS (с неизвестным фактом пренатального воздействия алкоголя) – индивиды с дефицитом роста, нарушениями морфологии лица, неврологическими и/или функциональными нарушениями ЦНС, но при неподтвержденном воздействии алкоголя.
• Частичный фетальный алкогольный синдром PFAS (с подтвержденным воздействием алкоголя): лица со значительными структурными, неврологическими и/или функциональными аномалиями ЦНС, большинством (но не всеми) нарушениями роста или фациальных черт при подтвержденном анамнезе пренатального воздействия алкоголя.
• Статическая энцефалопатия, связанная с пренатальным воздействием алкоголя: Лица с подтвержденным пренатальным воздействием алкоголя, имеющие тяжелые структурные или функциональные нарушения ЦНС, но не имеющие лицевого фенотипа ФАС
• Нейроповеденческое расстройство, связанное с пренатальным воздействием алкоголя: умеренные нарушения функций ЦНС при отсутствии фациальной дисморфии.

Возрастная динамика FASD

C возрастом детские черты лица FAS подвергаются изменениям. При этом выраженность дисморфических черт с возрастом уменьшается. Так с помощью трехмерной фотоморфометрии у детей в возрасте 5 лет удается выявить признаки FAS c точностью в среднем 95%, а в возрасте 12 лет – уже только у 80% (Mutsvangwa T. et al., 2010). В возрастной период с 5 до 9 лет дети с FAS демонстрируют более быстрый рост лицевой части, чем дети без алкогольного воздействия. В результате характерные черты лица FAS, такие как маленькие глаза маленькое лицо, становятся менее отчётливыми (Wetherill L. et al., 2010).

Во взрослом возрасте многие из характерных фациальных дисморфических черт FASD со временем уменьшились, однако признак патогномоничной тонкой верхней губы сохраняется как минимум на третьем десятилетии жизни. Такие показатели как дефицит (ниже 3-го процентиля) роста, веса и / или индекса массы тела (ИМТ), окружности головы у 85% людей при взрослении достигает средненормативных значений. Менее других склонен к нормализации со временем показатель окружности головы – лишь у 50% людей с FASD (Moore E., Riley E., 2015). Исследования показывают, что наличие у взрослых тонкой верхней губы, уменьшения окружности головы и дефицит роста может наводить на необходимость проведения углубленной диагностики на предмет возможного   расстройства фетального алкогольного спектра (Chudley A. et al., 2007, Temple V. et al., 2015).

Поведенческие и когнитивные проблемы у людей, подверженных пренатальному воздействию алкоголя также сохраняются и во взрослом возрасте. Пренатальная экспозиция алкоголю связана с увеличением общих жизненных проблем у молодых взрослых, проблемам интернализации и экстернализации, функций внимания (Day N. et al., 2013). При оценке моторных функций молодые взрослые с FASD медленнее здоровых выполняют движения пальцев, рук и ног, при этом совершают больше ошибок в последовательности движений (Connor P. et al., 2006). При оценке зрительного и слухового внимания, подверженные пренатальному воздействию алкоголя взрослые испытывают трудности с фокусировкой и поддержанием зрительного внимания, в то время как в задачах на слуховое внимание страдает концентрация, поддержание и переключение внимания (Connor P. et al., 1999). Трудности в эффективном выполнении заданий на обучение и запоминание наблюдаются у всех взрослых, подверженных пренатальному воздействию алкоголя, при этом выраженность когнитивных науршений выше в группе взрослых с сохраненными дисморфическими признаками (Coles C. et al., 2010). Взрослые с FAS отличаются худшими показателями краткосрочной памяти, объема рабочей памяти и низкими способностями к планированию. Также такие взрослые имеют меньшую когнитивную гибкость и эффективность при большей отвлекаемости (Rangmar J. et al, 2015). Такие индивиды хуже понимают окружающее сообщество и свое место в нем, указывают на недостаточность внутренних ресурсов, чтобы самостоятельно решать возникающие проблемы (Rangmar J. et al, 2015).

Взрослые люди с FASD в возрасте от 19 до 51 года в 60% случаев страдают от зависимостей, в 44% случаев имеют или имели симптомы депрессивных расстройств, в 40% имеют отдельные психотические симптомы, у 50% наблюдаются расстройства личности (Famy C., et al., 1998). У людей с FASD в возрасте 24-27 лет двукратно возрастают риски развития соматоформных расстройств, зависимостей от психоактивных веществ, формирования параноидных, пассивно-агрессивных и антисоциальных расстройств личности (Barr H., et al., 2006). 43% подростков и взрослых, подверженных воздействию алкоголя в пренатальном периоде, имели суицидальные намерения, а 23% сообщили об истории попыток самоубийства в течение жизни (Streissguth А., Barr J.et al., 1996).

Когнитивный дефицит, поведенческие проблемы, психопатология и другие вторичные нарушения, связанные с FASD, могут негативно влиять на повседневное функционирование и адаптивное поведение, что может препятствовать достижению автономии во взрослой жизни. Больше других у взрослых в возрасте от 21 до 46 лет страдают концептуальные когнитивные навыки: самонаправление (например, планирование будущего), функциональное обучение (например, управление временем и деньгами) и коммуникация (например, выражение сложных идей) (Temple V. et al., 2011). Только 13% 20-летних взрослых с FASD имеют постоянную работу и только 16% живут самостоятельно или с партнером (Spohr H. et al., 2007). 25-ти летние люди с FASD в 70% случаев являются безработными и находятся на иждивении (Streissguth A. et al.,1996).

Андрей Демкин

Приложение № 1.

Опросник для скрининга FASD (Nash K. et al., 2006)

1. Ваш ребенок ведет себя, словно он младше своего возраста?

2. Испытывает ли ваш ребенок трудности с концентрацией внимания и не может долго его удерживать?

3. Ваш ребенок непослушен дома?

4. Ваш ребенок лжет или обманывает?

5. Испытывает ли ваш ребенок чувство вины после плохого поведения?

6. Он совершает поступки импульсивно и не думая?

7. Испытывает ли ваш ребенок трудности с тем, чтобы сидеть спокойно?

8. Проявляет ли ваш ребенок жестокость, издевательства или подлость по отношению

к другим?

9. Ворует ли ваш ребенок из дома?

10. Ворует ли ваш ребенок вне дома?

Шаг 1: выявление поведения, наводящего на мысль о FASD

Ответ «Да» по крайней мере на 6 пунктов 1-7 наводит на мысль о FASD

с чувствительностью 86% и специфичностью 82%.

Если ребенок не проявляет поведение, соответствующее СДВГ (то есть

родитель или воспитатель отвечает «Нет» на пункты 2, 6, 7), то для мысли о FASD необходимо 3 ответа «Да» на пункты 1, 3, 4 и 5.

Шаг 2: дифференциация FASD от СДВГ

Должно быть минимум 2 ответа «Да» по пунктам 1, 5, 8 или 3 ответа «Да» по пунктам 1, 5, 8, 9, 10.

 

Литература: 

Марянян А. Ю. Алкоголь, как один из вредных факторов, влияющих на плод: распространенность фетального алкогольного синдрома/ А. Ю. Марянян, Н. В. Протопопова, Л. И. Колесникова, Т. С. Крупская// Сибирский медицинский журнал. — 2013. № 7. — С. 5–7

Минаева, О. В. Фетальный алкогольный синдром / О. В. Минаева, В. Р. Шолохова, А. А. Колесниченко. — Текст : непосредственный // Медицина и здравоохранение : материалы VI Междунар. науч. конф. (г. Казань, март 2018 г.). — Казань : Молодой ученый, 2018. — С. 37-39. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/303/13832/ (дата обращения: 10.12.2020).

Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств : МКБ-10 / УСД-10 : Клинич. описания и указания по диагностике / ВОЗ; Пер. на рус. яз. под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. - СПб. : Оверлайд, 1994. - 303 с

Шилко В. И. Фетальный алкогольный спектр нарушений среди воспитанников социальных учреждений/ В. И. Шилко, Ж. Л. Малахова, Л. А. Шукшина// Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т. 90. № 5. — С. 647–650.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association. - 2013. - PP. 86, 798–801.

Astley S., Clarren S. A fetal alcohol syndrome screening tool // ACER. - 1995.- Vol.19. - №6.-P.1565-1571.

Astley S., Clarren S. A case definition and photopraphic screening tool for the facial phenotype of fetal alcohol syndrome // Journal of Pediatrics. - 1996.- Vol.129.-P.33-41.

Astley S., Clarren S. Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Syndrome and Related Conditions; The 4-digit Diagnostic Code // University of Washington Press, Seattle, Washington. - 1997.

Astley S., Clarren S. Measuring the facial phenotype of individuals with prenatal alcohol exposure: correlations with brain dysfunction. // Alcohol and Alcoholism. – 2001. – Vol. 36. - Iss. 2. – P. 147–159. 

Astley S., Stachowiak J., Clarren S., Clausen C. Application of the fetal alcohol syndrome facial photographic screening tool in a foster care population // J Pediatr.- 2002.-Vol. 141.- №5. – P. 712-717. doi:10.1067/mpd.2002.129030

Astley S. Fetal alcohol syndrome prevention in Washington State: Evidence of success // Paediatr Perinat Epidemiol. - 2004.- Vol.18. - №5. - P.344-351.

Astley S. Diagnostic Guidelines for Fetal Alcohol Spectrum Disorders: The 4-Digit Diagnostic Code. 3rd ed. Seattle, WA: University Publication Services.- 2004.- 114.

Astley, S. Comparison of the 4-digit diagnostic code and the Hoyme diagnostic guidelines for fetal alcohol spectrum disorders // Pediatrics. - 2006. - Vol.118.- №4- P. 1532-1545. Retreived from:http://depts.washington.edu/fasdpn/pdfs/Astley_Pediatrics Oct. 2006.pdf

Astley S. Profile of the first 1,400 patients receiving diagnostic evaluations for fetal alcohol spectrum disorder at the Washington State Fetal Alcohol Syndrome Diagnostic and Prevention Network // Canadian J Clinical Pharmacology. – 2010. – Vol.17.- №1. – p. 132-164. Retrieved from: http://depts.washington.edu/fasdpn/pdfs/astley-profile-2010.pdf

Astley, S. J. Diagnosing fetal alcohol spectrum disorders (FASD). In: Adubato, S.A. and Cohen, D.E. (Eds.) Prenatal Alcohol Use and Fetal Alcohol Spectrum Disorders: Diagnosis,

Addressing Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) 1-59 Assessment and New Direction in Research and Multimodal Treatment. Bentham Science Publishers Ltd. Bentham ebook. - 2011. - P. 3-29. Retrieved from: http://depts.washington.edu/fasdpn/pdfs/astley-FASD-chapter2011.pdf

Astley S. FAS Facial photographic analysis software manual: version 2.0. Seattle, WA. - 2012. (https://depts.washington.edu/fasdpn/htmls/face-software.htm, https://depts.washington.edu/fasdpn/pdfs/FAS_Instruction_Manual_v2.1.0-050616.pdf)

Astley S. FAS Facial Photographic Analysis Software Version 2.1.0. University of Washington, Seattle, WA.- 2016.

Barkley R. Behavioral inhibition, sustained attention and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD // Psychol. Bull. - 1997. -Vol.121.- P.65–94.

Barr H., Bookstein F., O'Malley K., Connor P., Huggins J., Streissguth A. Binge drinking during pregnancy as a predictor of psychiatric disorders on the Structured Clinical Interview for DSM-IV in young adult offspring // The American Journal of Psychiatry. - 2006. - Vol.163.-№6. - Р.1061–1065.

Brown J., Charette C., Kulp J., Neal D., Russell A., Trnka A., Chukuske R. FASD and Sexually Inappropriate Behaviors: Important Reminders for Criminal Justice and Forensic Mental Health Professionals. // Forensic scholars today. – 2017.- Vol.2.- №.4.

Beaulieu C., Lebel C., Treit S., et al. Longitudinal MRI reveals altered trajectory of brain development during childhood and adolescence in fetal alcohol spectrum disorders // J Neurosci. – 2013. – Vol.33. - №24. – P.10098–10109.

Blair C., Granger D., Peters Razza R. Cortisol reactivity is positively related to executive function in preschool children attending head start // Child Development. - 2005.- Vol.- 76. - P.554–567.

Brown J., Bland R., Jonsson E., Greenshaw A. The Standardization of Diagnostic Criteria for Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD): Implications for Research, Clinical Practice and Population Health // Can J Psychiatry. – 2019. – Vol. 64. – №3. – P.169-176.

Brown N., Connor P., Adler R. Conduct-disordered adolescents with Fetal Alcohol Spectrum Disorder intervention in secure treatment settings // Criminal Justice and Behavior. - 2012.- Vol. 39.- N6.- P.770-793.

Brown N., Gudjonsson G., Connor P. Suggestibility and Fetal Alcohol Spectrum Disorders: I’ll Tell You Anything You Want to Hear // The Journal of Psychiatry & Law. – 2011.- Vol.1.- P. 39-73.

Brown N., Wartnik A., Connor P., Adler R. A proposed model standard for forensic assessment of Fetal Alcohol Spectrum Disorders // The Journal of Psychiatry & Law. - 2010. - Vol.38.- №4. - p.383-41

Castro J., Brown J. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Children and Adolescents. Pstychiatric research institute, University of Arkansas for medical science. – 2013.

Centers for Disease Control and Prevention. Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention. – 2004.

Chen M., Olson H., Picciano J., Starr J. Owens J. Sleep problems in children with fetal alcohol spectrum disorders // J of Clin Sleep Medicine. – 2012. Vol.8. – №4. – P.421-429.

Chen X., Coles C., Lynch M., Hu X. Understanding specific effects of prenatal alcohol exposure on brain structure in young adults // Human Brain Mapping. - 2012. - Vol.33.-№7.-P.1663–1676.

Chudley A., Kilgour A., Cranston M., Edwards M. Challenges of diagnosis in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol spectrum disorder in the adult // American Journal of Medical Genetics Part C, Seminars in Medical Genetics. – 2007. – Vol.145C. – №3. – P.261–272.

Clark E., Lutke J., Minnes P., Ouellette-Kuntz H. Secondary disabilities among adults with fetal alcohol spectrum disorder in British Columbia. Fetal Alcohol Research. – 2004. – Vol.2 (e13). – p.1-12.

Clementz B., Gao Y., McDowell J., Moratti S., Keedy S., Sweeney J. Top-down control of visual sensory processing during an ocular motor response inhibition task // Psychophysiology. – 2010. – Vol.47. - №6. – P.1011–1018.

Coles C., Lynch M., Kable J., Johnson K., Goldstein F. Verbal and nonverbal memory in adults prenatally exposed to alcohol // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 2010.–Vol.34.–№5. – P.897–906.

Connor P., Streissguth A., Sampson P., Bookstein F., Barr H. Individual differences in auditory and visual attention among fetal alcohol-affected adults // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 1999. – Vol.23. – №8. – P.1395–1402.

Connor P., Sampson P., Streissguth A., Bookstein F., Barr H. Effects of prenatal alcohol exposure on fine motor coordination and balance: A study of two adult samples // Neuropsychologia. – 2006. – Vol. 44.–№5.–P.744–751.

Day N., Helsel A., Sonon K., Goldschmidt L. The association between prenatal alcohol exposure and behavior at 22 years of age // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 2013. – Vol.37. – №7. – P.1171–1178.

Famy C., Streissguth A., Unis A. Mental illness in adults with fetal alcohol syndrome or fetal alcohol effects // The American Journal of Psychiatry. - 1998. - Vol.155.-№4.-P.552–554.

Fast D., Conry J. Fetal alcohol spectrum disorders and the criminal justice system // Developmental Disabilities Research Reviews. - 2009. - Vol. 15. - P.250-257.

Goodlett C., Horn K., Zhou F. Alcohol teratogenesis: mechanisms of damage and strategies for intervention. // Exp Biol Med. – 2005. – Vol. 230. – №6. – P.394–406.

Green C., Mihic A., Brien D., Armstrong I., Nikkel S., Stade B., Rasmussen C., Munoz D., Reynolds J. Oculomotor control in children with fetal alcohol spectrum disorders assessed using a mobile eye-tracking laboratory // Eur J Neurosci. - 2009. - Vol.29. - №6. P.1302-1309.

Greenspan S., Driscoll J. Why People with FASD Fall for Manipulative Ploys: Ethical Limits of Interrogators’ Use of Lies // Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Adults: Ethical and Legal Perspectives. Springer International Publishing. – 2015. - pp. 23-38.

Jacobson S., Stanton M., Molteno C., Burden M. Fuller D., Hoyme H., Jacobson J. Impaired eyeblink conditioning in children with fetal alcohol syndrome // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. - 2008. - Vol.32. - №2. - P.365-372.

Jan J., Asante K., Conry J., Fast D., Bax M., Ipsiroglu O., et al. Sleep health issues for children with FASD: clinical considerations // International Journal of Pediatrics. - 2010. - Vol.2010. - P7.

Jones K., Smith D. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy // Lancet.- 1973.- Vol.2.- P.999–1001.

Hall J., Froster-Iskenius U., Allanson J. Handbook of Normal Physical Measurements. Oxford University Press, Oxford. - 1989.

Ikonomidou C, Bittigau P, Koch C, et al. Neurotransmitters and apoptosis in the developing brain // Biochem Pharmacol. – 2001. – Vol. 62. - №4. – P.401–405.

International statistical classification of diseases and related health problems. 10th revision. (ICD-10) World Health Organization. – 2011.

Klein C., Foerster F. Development of prosaccade and antisaccade task performance in participants aged 6 to 26 years // Psychophysiology. – 2001. – Vol.38. – P.179–189.

Kodituwakku P., Handmaker N., Cutler S., Weathersby E., Handmaker S. Specific impairments of self-regulation in children exposed to alcohol prenatally // Alcohol Clin Exp Res. – 1995. –Vol.19. – P.1558-1564.

Lebel C., Roussotte F., Sowell E. Imaging the impact of prenatal alcohol exposure on the structure of the developing human brain // Neuropsychology Review. – 2011. – Vol.21. – №2. – P.102–118.

Lemoine P., Harousseau H., Borteyru J., et al. Les enfants de parents alcoolique // Ouest Med. –1968. – Vol.21. – P.476–482.

Li L., Coles C., Lynch M., Hu X. Voxelwise and skeleton-based region of interest analysis of fetal alcohol syndrome and fetal alcohol spectrum disorders in young adults // Human Brain Mapping. – 2009. – Vol.30. – №10. – P.3265–3274.

Ma X., Coles C., Lynch M., LaConte S., Zurkiya O., Wang D., et al. Evaluation of corpus callosum anisotropy in young adults with fetal alcohol syndrome according to diffusion tensor imaging // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 2005. – Vol.29. – №7. – P.1214–1222.

Madsen K., Baare W., Vestergaard M., Skimminge A., Ejersbo L., Ramsoy T. Response inhibition is associated with white matter microstructure in children // Neuropsychologia. – 2010. – Vol.48. – №4. – P.854–862.

Malbin D. Fetal alcohol spectrum disorder and the role of family court judges in improving outcomes for children and families // Juvenile and Family Court Journal. – 2004. – Vol. 55. - №2. – P. 53-63.

May P., Gossage J., Kalberg W., Robinson L., Buckley D., Manning M., Hoyme H. Prevalence and epidemiologic characteristics of FASD from various research methods with an emphasis on recent in-school studies // Developmental Disabilities Research Reviews. - 2009. - Vol. 15.- №3. - P.176-192.

McGee C., Riley E. Social and behavioral functioning in individuals with prenatal alcohol exposure // Int J Disabil Hum Dev. - 2007. - Vol.6. - P.369-382.

McLachlan K., McNeil A., Pei J., Brain U., Andrew G., Oberlander T. Prevalence and characteristics of adults with fetal alcohol spectrum disorder in corrections: a Canadian case ascertainment study // BMC Public Health.- 2019. - Vol. 19.- №. 1. 

McLachlan K., Rasmussena C., Oberlander T., Loock Ch., Peic J., Andrew G., Reynolds J., Weinberg J. Dysregulation of the cortisol diurnal rhythm following prenatal alcohol exposure and early life adversity // Alcohol. - 2016. - Vol.53. - P.9–18. doi:10.1016/j.alcohol.2016.03.003.

Moore E., Riley E. What Happens When Children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders Become Adults? // Curr Dev Disord Rep. – 2015. –Vol.2. –№3. – P.219–227.

Munoz D., Armstrong I., Hampton K., Moore K.Altered control of visual fixation and saccadic eye movements in attention-deficit hyperactivity disorder // J. Neurophysiol. - 2003.- Vol.90. - P.503–514.

Munoz D., Everling S. Look away: The anti-saccade task and the voluntary control of eye movement // Nat Rev Neurosci. – 2004. – Vol.5. – P.218-228.

Nash K., Rovet J., Greenbaum R., Fantus E., Nulman I., Koren G. Identifying the behavioural phenotype in fetal alcohol spectrum disorder: sensitivity, specificity and screening potential // Arch Womens Ment Healthю - 2006.- Vol.9.-P.181–186.

Nemeroff C. Paradise lost: the neurobiological and clinical consequences of child abuse and neglect // Neuron. - 2016.-Vol. 89, - P.892–909. doi: 10.1016/j.neuron.2016.01.019

Olson H., Montague R. An Innovative Look at Early Intervention for Children Affected by Prenatal Alcohol Exposure // In Adubato, S .A. Cohen, D .E. (Eds.) Prenatal Alcohol Use and Fetal Alcohol Spectrum Disorders: Diagnosis, Assessment and New Direction in Research and Multimodal Treatment.Bentham Science Publishers Ltd .Bentham ebook. - 2011. - pp. 64-107.

Page K. The Invisible Havoc of Prenatal Alcohol Damage // Journal of the Center for Families, Children & the Courts.- 2002.- Vol.67.- №90.

Popova S, Lange S, Probst C, Gmel G, Rehm J. Estimation of national, regional, and global prevalence of alcohol use during pregnancy and fetal alcohol syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. – 2017. - №5. –P. 290–299.

Rangmar J., Sandberg A., Aronson M., Fahlke C. Cognitive and executive functions, social cognition and sense of coherence in adults with fetal alcohol syndrome // Nordic Journal of Psychiatry. – 2015:1–7. 2015.1009487.

Reinecke J. et al. The Development f Deviant and Delinquent Behavior over the Life Course in the Context of Processes of Social Inequalities // SFB 882 Working Paper Series. – 2013. – No. 17. – 2013 DFG Research Center (SFB) 882 From Heterogeneities to Inequalities http://www.sfb882.uni-bielefeld.de/

Riley E., Mattson S., Lebel C., et al. A longitudinal study of the long-term consequences of drinking during pregnancy: heavy in utero alcohol exposure disrupts the normal processes of brain development // J Neurosci. – 2012. – Vol.32.- №44. – P.15243–15251.

Stratton K., Howe C., Battaglia F., eds. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention, and Treatment. Washington, DC: National Academy Press.- 1996.

Streissguth A., Barr H., Kogan J., Bookstein F. Understanding the occurrence of secondary disabilities in clients with fetal alcohol syndrome (FAS) and fetal alcohol effects (FAE) (Final report to the Centers for Disease Control and Prevention, Grant No. R04/CCR008515). Seattle: University of Washington School of Medicine. - 1996.

Streissguth A. Bookstein F., Barr H., Sampson P., O'Malley K., Young J. Risk factors for

adverse life outcomes in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects // Journal of

Developmental and Behavioral Pediatrics. - 2004. - Vol.25. - №4. - P.228–238.

Temple V., Shewfelt L., Tao L., Casati J., Klevnick L., Place S. Comparing daily living skills in adults with fetal alcohol spectrum disorders (FASD) to and IQ matched clinical sample

// Journal of Population Therapeutics and Clinical Pharmacology. -2011.-Vol.18.-№2.- P.397–402.

Temple V., Ives J., Lindsay A. Diagnosing FASD in adults: the development and operation of an

adult FASD clinic in Ontario, Canada // Journal of Population Therapeutics and Clinical

Pharmacology.-2015.-Vol.22.- №1. - P.96–105.

U.S. Department of Health and Human Services. (2005). U.S. Surgeon General releases advisory

on alcohol use in pregnancy. Accessed January 14, 2014 at http://www.surgeongeneral.gov/pressreleases/sg02222005.html

Wan J., Shen L., Fang S., McLaughlin J. Autti-Rämö I., Fagerlund Å., Foroud T. A framework for 3D analysis of facial morphology in fetal alcohol syndrome // Lect Notes Comput Sci. - 2010. - Vol.6326. - P.118-127.

Wengel T., Hanlon-Dearman A., Fjeldsted B. Sleep and sensory characteristics in young children with fetal alcohol spectrum disorder // J of Dev and Beh Ped. - 2011. -Vol.32. - P.384-392.

Wetherill L., Foroud T. Understanding the effects of prenatal alcohol exposure using three-dimensional facial imaging // Alcohol Research and Health. - 2011. - Vol.34. - №1.- P.38-41.

Wetherhill L., Hoyme H., Robinson L., et al. Longitudinal changes in facial measurements from 3D images in children with heavy prenatal alcohol exposure // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 2010.- 34(Suppl. S2). - 101A. - P361.

Wilson S., Cudd T. Focus On: The use of animal models for the study of fetal alcohol spectrum disorders // Alcohol Research and Health. - 2011. - Vol.34. - P.92-97.

Zhang C., Paolozza A., Tseng P.-H., Reynolds J., Munoz D., Itti L. Detection of Children/Youth With Fetal Alcohol Spectrum Disorder Through Eye Movement, Psychometric, and Neuroimaging Data // Front. Neurol.- 2019.- 10:80. doi: 10.3389/fneur.2019.00080

Addressing Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD). Treatment improvement protocole (TIP) series 58. U.S. Department of Health and Human Services (HHS) .https://store.samhsa.gov/sites/default/files/d7/priv/tip58_literaturereview.pdf