Что такое панические атаки и паническое расстройство?
Паническая атака характеризуется приступом неожиданной сильной тревоги, для которой, казалось бы, нет реальной причины, которая может возникнуть вне связи с определенной ситуацией. Человек испытывает внезапный всплеск таких ощущений, как сердцебиение, потливость, дрожь, дрожь, одышка, боль в груди, тошнота, головокружение, озноб и онемение. Человек может бояться, что ему грозит неминуемая опасность сойти с ума, потерять связь с реальностью, потерять сознание, потерять контроль над кишечником, получить сердечный приступ или инсульт, или вообще умереть.
В сочетании с развивающейся агорафобией, страдающие паническими атаками могут избегать толп, путешествий, вождения автомобиля, занятий спортом и фитнесом, очередей, или любой ситуации, в которой, по их мнению, трудно будет убежать в случае приступа.
Панические атаки, конечно, неприятны, но не опасны для жизни. При этом наличие панических атак само по себе не означает автоматически наличие панического расстройства. Чтобы думать о диагнозе панического расстройства, у пациента должно наблюдаться несколько приступов паники подряд в течение месяца (МКБ-10) или повторные панические атаки с одним или более приступами, за которыми следует как минимум 1 месяц страха перед другой панической атакой или значительного дезадаптивного поведения, связанного с этими приступами (DSM-V).
- Панические атаки обычно достигают своего пика в течение 10 минут и длятся около 30-45 минут
- У большинства пациентов развивается страх дальнейших приступов паники
- Примерно у двух третей пациентов с паническим расстройством развивается агорафобия, определяемая как страх нахождения в местах или ситуациях, из которых побег в случае панической атаки может быть затруднен.
- Эти ситуации включают в себя нахождение в толпе, нахождение вне дома или использование общественного транспорта: их либо избегают, либо переносят со значительным личным страданием.
- Атаки характеризуются внезапным ростом тревожности
- Сопровождаются физическими и психическими симптомами (головокружение, потливость, сердцебиение и т.д.)
- Часто встречается при всех тревожных расстройствах, а также при других расстройствах (депрессия, биполярное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами)
- Ежегодно 2-3 человека из 100 страдают паническим расстройством.
- Женщины страдают в два раза чаще мужчин.
Пример когнитивно-поведенческий подхода в психологическом консультировании клиента с паническими атаками
Случай с клиенткой М., 50 л. Бывшая топ-модель, несколько лет назад развелась с супругом, который ушел к молодой любовнице, у которой от него родилась дочь. У единственного сына - серьезные неприятности с законом. На фоне этих психотравмирующих событий у М. появились панические атаки. Ее самый большой страх заключается в том, что во время приступа паники она не сможет дышать. Она верит, что умрет ужасной смертью от удушения, и никто не сможет позаботиться о ее единственном сыне, который закончит жизнь в тюрьме.
Запрос клиентки: избавление от выматывающих панических приступов, снижение общего уровня тревожности, восстановление личностных ресурсов для адаптации к непростой жизненной ситуации.
Истоки развития данного расстройства (переживаний) у клиентки, прогноз и возможные цели психологической работы с ней.
Приступы паники для М., вероятно, являются проявлением как бессознательной тенденции к самонаказанию, так и формой «бегства» из травматической ситуации, одновременно с соматизацией «крика о помощи», направленного бывшему супругу. Она недоброжелательна и сверхтребовательна к себе, считает себя неполноценной, «дефектной» и недостойной супругой и матерью. С медицинской точки зрения ситуация, возможно, потенцирована климактерическим периодом (менопауза), гормональная перестройка (дефицит эстрогенов и прогестерона) при котором ухудшает работу тормозящих тревогу BIS нейросистем.
С точки зрения теории когнитивно-поведенческой терапии (точнее - РЭПТ А. Эллиса), тревожность связана с иррациональными установками, катастрофическим мышлением (предположение, что она умрет от приступов, а жизнь ее сына будет разрушена или он непременно погибнет). Приступы паники, вероятно, опосредуются автоматическими мыслями и нарушенными причинно-следственными связями через механизм «порочного круга» возникновения панической атаки (по Д. Кларк).
Панические приступы случаются тогда, когда М. ошибочно принимает симптомы стрессовой реакции и нарастающей тревоги (ощущения нехватки воздуха, усиленное сердцебиение, боль в груди и гипергидроз) за симптоматику приступа удушья и сердечного приступа, связывая их с признаками надвигающейся смерти. В результате явления стресса нарастают, и выраженность симптомов прогрессирует, что трансформирует тревогу в ужас смерти и запускает полномасштабную паническую атаку. В дальнейшем возникает страх повторного приступа страха. Состояние хронического дистресса приводит к высокому постоянному уровню тревоги и поведенческому избеганию провоцирующих приступы ситуаций.
Основные мишени психологической помощи:
Работа с паническими атаками: выявление провоцирующих тревогу факторов, идентификация чувств, ощущений и физиологических реакций заставляющих М. думать, что она умрет, выявление автоматические мыслей, возникающих у нее в этой ситуации (напр. «Я не смогу дышать») их связи с эмоциями, поведенческими и телесными реакциями (протокол СМЭР), объяснение М. психофизиологических механизмов развития приступов тревоги и панических атак (психоэдукация), разъяснение вероятности смерти или других неблагоприятных исходов в таких случаях, объяснение медицинских причин возможности смерти от дыхательной недостаточности и обращение ее внимания на их отсутствие у нее, обращение к ее личному опыту развития панических атак (отсутствие неблагоприятных исходов: «Я бы уже умерла, потому что у меня это уже было много раз, но я все еще жива».), обучение противодействию автоматическим негативным мыслям и замена их на адаптивные, объясняющие природу ее состояния и адекватному выходу из него, описывающие текущее состояние и реальный, а не катастрофический исход.
Касательно общей ситуации необходимо выявить неадаптивные иррациональные глубинные убеждения беспомощности, неприятия (возможно, через метафору "экрана" Дж. Бэк, через технику "Падающая стрела") о себе и ситуации, автоматические мысли, ухудшающие состояние и нарушающие общую психологическую адаптацию. Необходимо сформировать адекватное самовосприятие, положительное отношение к себе, дать возможность восстанавливать внутренние ресурсы (обучить навыкам аутогенной тренировки, прогрессивной мышечной релаксации). Для осознания причинно-следственных когнитивных связей можно использовать технику визуализаций линейных связей на бумаге или на экране.
Для контроля над беспокойством и тревогой можно научить М. выделить время в распорядке дня, во время которого «не только разрешено, но и необходимо переживать и тревожиться, причем делать это как можно старательнее» (элемент парадоксальной терапии). Для прерывания потока негативных мыслей обучить технике остановки негативных мыслей «мысли - стоп!». Для облегчения состояния и возможного прерывания порочного круга приступа обучить клиентку техникам отвлекающего фокусирования внимания на секундной стрелке часов, тактическому дыханию на 4 счета, приемам повышения вагального тонуса (умывание холодной водой, нажатие на глазные яблоки, громкое пение или декламирование).
Также М. необходимо направить на консультацию к психиатру для возможного назначения фармакотерапии (антидепрессанты и анксиолитики), к гинекологу и /или эндокринологу для обследования и назначения заместительной гормональной терапии, компенсирующие гормональные дефициты при климаксе.
Какова наиболее вероятная формулировка убеждения, которое поддерживает неадаптивные эмоции клиента?
• Катастрофическое мышление: «Если у меня случится паническая атака, я могу умереть от удушья. Мое горло сожмется от спазма, и воздух перестанет через него поступать». «Мой сын попадет в тюрьму и там погибнет».
• Смешение телесных ощущений с фактами, предполагающими опасность: «Когда я бегу, мне не хватает воздуха, и это вызовет у меня приступ паники». «Одышка означает, что я умру».
• Интерпретация мыслей как чувств: «Я чувствую, что горло сжимается, и мне не хватает воздуха».
• Деформированная самооценка: «Я слаба, я никчемна, такой я уродилась и это никогда не изменится».
• Капитуляция: «У панические атаки, и я никак не могу помочь сыну, не могу устроить и свою жизнь».
• Черно-белое мышление: «Я не сберегла сына, это полное фиаско». «Я непременно умру, зачем мне заниматься собой?»
Опорный план когнитивной дискуссии с клиенткой
Для работы с проблемой панических атак нередко используется модель FEAR (Kendall P. et al., 2002) как вариант протокола СМЭР, которая концептуализируется как парадигма для облегчения состояния изменений посредством изучения новых способов и стратегий совладания. Вначале клиентку обучают и тренируют выявлять случаи, в которых она испытывает больше всего негативных симптомов с соответствующими чувствами, эмоциями, действиями и физиологическими реакциями. Клиентке рассказывают о влиянии негативного, иррационального мышления и автоматических мыслей на ее симптомы. Нацеливаясь на эти области, можно обучить клиентку практиковать новые, более функциональные подходы, которые уменьшат тяжесть симптомов, включая остановку мыслей, позитивный рефрейминг, противостояние иррациональным убеждениям (логический, эмпирический, прагматический диспут - конфронтация), стратегии релаксации, планирование поведения, решение проблем и обучение навыкам принятия решений.
Для позитивного подкрепления формирования совладающего поведения устанавливаются способы оценки прогресса достижений и изменения самочувствия, и определяются способы самовознаграждения клиентом себя за прогресс в достижении поставленных целей лечения, с ведением дневника самочувствия или «термометра состояния».
С клиенткой можно обсудить следующие вопросы:
• Определите чувства, которые заставляют Вас чувствовать, что Вы вот-вот умрете?
• Какие автоматические мысли возникает в этой ситуации? (далее – углубление по технике «Падающая стрела»)
• Что, по Вашему мнению, является вероятностью возникновения автоматической мысли, что Вы умрете от удушья во время приступа паники? Оцените в процентах?
• Правда ли то, что Вы думаете о своих панических атаках?
• Какие мыслительные ошибки Вы совершаете?
• Какие у Вас есть доказательства того, что это истинные или ложные убеждения?
• Что бы сказала Ваша подруга (мама), если бы услышала эти мысли и убеждения?
• Полезны ли для Вас эти убеждения?
• Помогают ли эти мысли и убеждения Вам получить то, что Вы хотите?
• Помогает ли эти мысли и убеждения Вам чувствовать себя так, как Вы хотите?
• Какие физиологические реакции возникают, когда появляются эти мысли?
• Какова реальная вероятность Вашей смерти во время панической атаки?
• Сколько раз Вы уже переживали паническую атаку, и сколько раз в результате Вы задохнулись и умерли?
• Какова вероятность смерти от удушья во время панической атаки?
• Подумайте о худшем, что может случиться? (далее – углубление по технике «Падающая стрела»
• Что на самом деле происходит с Вашим организмом во время панической атаки?
• Что поддерживает Вас в жизни? Что радует? Чем бы вы хотели себя вознаграждать за достижения?
Домашнее задание для клиентки:
Основное домашнее задание заключается в ведении дневника самонаблюдения, который позволяет выявлять типовые закономерности мышления, связи с ситуациями, ведущими к тревоге. Также, записав автоматические мысли на бумаге, с ними легче вступать дневник позволяет вступать в конфронтацию с иррациональными и и нереалистичными мыслями и продуманно изменять их на более объективные и адаптивные. Также в дневник можно добавить 10 бальную или % оценку негативных эмоциональных, поведенческих и физиологических реакций. Причем можно оценивать их выраженность как при их появлении, так и после проведенной самостоятельно интервенции – диспута-конфронтации, чтобы оценить эффективность методики.
Возможны и дополнительные задания в виде написания небольшого сочинения, раскрывающего следующие вопросы:
Представьте себя в будущем, когда проблема уже решилась? Какие мысли у Вас возникнут в том новом состоянии? От каких мыслей вам удалось избавиться?
Запишите их и принесите на следующую встречу.
Эмоционально-образная терапия при панических атаках
Н.Д. Линде - создатель эмоционально образной терапии разработал собственную методику работы с паническими атаками.
В основе подхода, основанного на практических результатах исследования панических атаки и их причин, лежит представление о том, что человек, страдающий от панических атак вытесняет или отвергает часть своей расщепленной в травме личности, которая является постоянным (хроническим) носителем страха. Обычно это травмированная часть представляет собой отвергаемого Внутреннего ребенка. Эта субличность пытается пробиться на сознательный уровень, чтобы разрешить инкапсулированную в ней часть травматического опыта и связанных с ним эмоций страха. Чем больше человек старается подавить страх, бороться с ним, тем сильнее Внутренний ребенок старается избавиться от невыносимой ноши, стимулируя спонтанные панические атаки. Возможно, эта детская часть подвергалась нападкам, отвержению, насилию в детстве клиента или пациента, возможно она поглотила чье-то предписание "Не живи" или унаследовала его с трансгенерацией через поколения рода. Так или иначе, детская часть стала отверженной и подавляемой, человек стал стыдиться и прятать ее от самого себя, отказываться принимать ее как часть себя.
Что же предлагает эмоционально образная терапия для лечения панических атак?
Если Вам может быть трудно самостоятельно справляться с имеющимися проблемами, ко мне можно обратиться за профессиональной психологической помощью.
Андрей Демкин
