Кравченко Ю.В., Демкин А.Д., Кобрянова И.В.
Резюме. В данной статье описываются наиболее распространенные формы стресс-ассоциированных психических расстройств, вызванных работой в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки. Представлен опыт использования экспресс-опросников для мониторинга психических расстройств, возникающих у медицинского персонала при оказании медицинской помощи населению (персонал «красных зон» инфекционных стационаров, скорой помощи). Предложены способы оказания неотложной психологической помощи и профилактики осложнений стресс-ассоциированных расстройств у медицинского персонала. Медицинские работники, которые непосредственно участвуют в лечении пациентов, подвергаются большему риску возникновения психологических проблем и стресс-ассоциированных психических расстройств, чем другие работники сферы здравоохранения. Причины таких неблагоприятных психологических последствий кроются в чрезмерной физической, эмоциональной и психологической нагрузке, воздействии вредных факторов среды, неадекватности используемых средств индивидуальной защиты, а также заражения и смертность среди коллег, проблемы адаптации. Исследования, проведенные в прошлом, показали, что эпидемии могут вызывать серьезные последствия для психического здоровья, приводящие как к ухудшению ранее существовавших заболеваний, так и к развитию новых психических расстройств: депрессии, тревожных расстройств, приступов паники, посттравматического стрессового расстройства, психозов и даже суицидального поведения.
Ключевые слова: психическая травма; стресс-ассоциированные расстройства; острые стрессовые реакции; психологическая травма; острые стрессовые расстройства; посттравматические стрессовые расстройства; психодиагностика; психопрофилактика; психологическая помощь; SARS-CoV-2; COVID-19.
Введение. Эпидемии – наиболее сложные этапы в истории человечества, наносящие ущерб здоровью и жизни населения, социально-политическим и экономическим процессам в обществе. Только в начале ХХ века человечество перенесло три пандемии гриппа, самая тяжелая из которых «испанка» за два года вспышки охватившая до 1/3 населения планеты, унесла жизни до 3– 5% от общей численности человеческой популяции.
В конце декабря 2019 года власти КНР заявили о вспышке пневмонии неизвестного происхождения в городе Ухань. Возбудителем заболевания стал новый тип коронавируса SARS-CoV-2 (2019-nCoV). В связи с обнаружением SARS-CoV-2 в 114 странах мира при количестве зараженных более 118000 человек в марте 2020 года ВОЗ объявила пандемию новой коронавирусной инфекции COVID-19. В число этих стран вошла и Россия. И до настоящего времени эпидемиологическая ситуация не улучшается. С наступлением осеннего периода отмечается новый рост заболеваемости.
Работа в сфере здравоохранения даже вне условий ее перегрузки в условиях эпидемии имеет ряд профессиональных вредностей, которые оказывают негативное влияние на душевное здоровье медперсонала. В России в отдельных регионах (исследование в Томской области) такие нарушения как профессиональное выгорание (деформация отношений с пациентом в аспекте негативных и циничных установок) наблюдается у 99% обследованных врачей, причем у 33% из них высокая степень выгорания в тяжелой форме [1]. Выраженность фонового эмоционального выгорания отличается по врачебным специальностям: у хирургов – 46,6%, среди невропатологов – у 75,3%, в группе терапевтов – у 40%, среди стоматологов – у 50%, в группе психиатров – у 43,3%, в группе наркологов – у 56,6%. У российских медсестер наблюдается сложившийся синдром эмоционального выгорания от 14 до 55,6% случаев [2]. Максимально выражено выгорание у медицинских сестер хирургических отделений стационаров, а минимально у медсестер терапевтического профиля в стационарах и детских поликлиник. Среди других форм психических расстройств среди для медицинского персонала характерны: аффективные расстройства – в 15% случаев, тревожные расстройства – у 14 – 25%, депрессивное расстройства – у 10 – 28%, нарушениями сна страдают до 44% медицинских работников [3].
Опыт предыдущих крупных эпидемий: атипичной пневмонии, гриппа H1N1, тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в 2003 году, Ближневосточного респираторного синдрома (MERS) 2012 года, лихорадки Эбола в 2014 году показывает, что медицинская социальная группа (врачи, медсестры, лаборанты, санитары, технические и административные работники, водители скорых и т.п.) оказывается в зоне риска по острым, отсроченным и хроническим негативным последствиям для их психического здоровья.
По данным руководителя ФМБА России В. Скворцовой, по состоянию на середину мая 2020 года до 40% медицинских работников, оказывающих помощь инфицированным пациентам в «красных зонах», страдают от стресс- ассоциированных расстройств, из которых до 10% приходится на тревожные расстройства, нарушения сна и 10% – на аффективные расстройства.
Медицинские работники, которые непосредственно участвуют в лечении пациентов, подвергаются большему риску возникновения психологических проблем и стресс-ассоциированных психических расстройств, чем другие работники сферы здравоохранения. Причины таких неблагоприятных психологических последствий кроются в чрезмерной физической, эмоциональной и психологической нагрузке, воздействии вредных факторов среды, неадекватности используемых средств индивидуальной защиты, а также в высоком риске заражения и смертности среди коллег, прессинге со стороны медиа, общества и государства, внезапной смене роли на пациента при заболевании, проблемах адаптации и т.п.[4]. Исследования, проведенные в прошлом, показали, что эпидемии могут вызывать серьезные последствия для психического здоровья, приводящие как к ухудшению ранее существовавших заболеваний, так и к развитию новых психических расстройств: депрессии, тревожных расстройств, приступов паники, посттравматического стрессового расстройства, психозов и даже суицидального поведения.
По данным исследований в Китайской народной республике, в остром периоде работы в эпидемиологическом очаге в Ухане 99,9% из 994 медицинских работников имели психические расстройства различной степени тяжести: 36,9% имели признаки пограничных психических расстройств, 34,4% страдали от легких нарушений, 22,4% – от патологии средней степени тяжести, а 6,2% имели серьезные психические расстройства [5,6].
Больше других риску развития стресс-ассоциированных расстройств подвержен персонал отделений неотложной помощи, отделений интенсивной терапии, инфекционных отделений.
Цель исследования. Провести мониторинг актуального психического состояния медицинских работников академии, осуществляющих свою деятельность в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки для своевременного оказания психологической помощи и предупреждения отдаленных последствий стресс-ассоциированных расстройств.
Материалы и методы. Для своевременного выявления сотрудников академии с явными или скрытыми симптомами стресс-ассоциированных расстройств использовались краткие скрининговые формы опросников, заполнение которых занимает от 1 до 5 минут.
В проводимом исследовании были использованы три скрининговых опросника (перевод и адаптация А. Демкина):
- Первичный скрининг вероятных признаков стрессового расстройства PC-PТCSD;
- Опросник для скрининга депрессивных расстройств PHQ-9;
- Опросник для скрининга генерализованных тревожных расстройств GAD - 7 [7].
Опросники могут регулярно заполняться сотрудниками в качестве самодиагностики. Основными и наиболее тяжелыми формами выявляемой патологии являются острые стрессовые расстройства, посттравматические стрессовые расстройства и тревожные расстройства, для скрининга которых подходят 3 кратких формы опросника, с подсчетом вероятности наличия заболевания и стандартизированными рекомендациями по обращению за психологической и медицинской помощью.
В период с мая по август 2020 года было проведено обследование медицинского персонала академии 16 клиник и 5 подразделений академии (492 человека), в том числе работающих с новой коронавирусной инфекцией.
Результаты и обсуждение. По результатам обследования у 78 (15,8%) сотрудников выявлены умеренные (61 человек) и выраженные (17 человек) изменения психологического благополучия, сниженный фон настроения и повышенная тревожность.
У медицинских работников острая стрессовая реакция или острое стрессовое расстройство развивались после воздействия одного или нескольких травмирующих событий, произошедших в отношении их самих, близких людей или посторонних людей, но при свидетельстве медработника (например, смерть пациента или коллеги в отделении).
Острые стрессовые реакции (ОСР) отличаются от стрессовых расстройств тем, что самостоятельно проходят без лечения в течение 24 – 72 часов. Основным видом помощи при ОСР является исключение действия травмирующих психологических факторов и отдых в комфортных условиях при эмоциональной поддержке коллег, друзей и близких (возможно удаленно) в течение 24 – 72 часов.
Длительное воздействие травмирующих факторов сравнительно небольшой интенсивности, таких как работа в медицинском учреждении под суммирующим воздействием ряда потенциально травмирующих факторов может привести к развитию «эволюционного ПТСР» (Developmental PTSD), которое получило в Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения 11-го пересмотра (МКБ-11) название «Сложное посттравматическое стрессовое расстройство» (код 6B61) (Сomplex post-traumatic stress disorder - C-PTSD). Все эти формы расстройств способны приводить к снижению (вплоть до полной утраты) трудоспособности. Кроме того, развитие ПТСР в 50% случаев сопровождается коморбидным большим депрессивным расстройством, употреблением психоактивных веществ, суицидальным и другим негативным девиантным поведением.
Краткосрочная когнитивно-поведенческая терапия рекомендуется для пострадавших с тяжелыми симптомами стресса, сохраняющихся через несколько недель после манифестации стресс-зависимого расстройства [8].
Медикаментозная терапия в большинстве случаев используется как средство, повышающее эффективность психотерапии. Фармакологическое лечение депрессии, тревоги и связанных с ней расстройств является альтернативой или в некоторых случаях является дополнением к психотерапевтическому лечению. Также к медикаментозному лечению прибегают в тех случаях, когда пациент остается резистентным к психотерапевтическим вмешательствам [9].
Для предупреждения развития отдаленных последствий стресс- ассоциированных расстройств руководителям клиник и подразделений академии были даны рекомендации направлять сотрудников с признаками изменения психологического благополучия в НИО (медико-психологического сопровождения) для оказания данным лицам консультативно-психологической помощи.
Данные исследования легли в основу научно-исследовательской работы «Медико-психологические проблемы медицинского персонала в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки» (шифр «Коррекция»).
Целью данной работы является выявление социальных и медико-психологических последствий у медицинского персонала, возникающих после неблагоприятной эпидемиологической обстановки. НИР предполагает решение следующих задач:
- изучение современного состояния медико-психологических проблем в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации в стране и в мире;
- выявление и анализ психологических факторов, влияющих на психологическое благополучие медицинского персонала, успешность профессиональной деятельности в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки;
- определение показаний к проведению медико-психологической реабилитации медицинского персонала в период и после эпидемии коронавирусной инфекции.
По результатам НИР будет разработан проект методических рекомендаций «Медико-психологические проблемы медицинского персонала в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки». Будут определены ключевые элементы первой психологической помощи для медицинского персонала.
Заключение. Во время неблагоприятной эпидемиологической обстановки медицинские работники испытывают высокий уровень стресса и уязвимы для развития серьезных психических расстройств, что приводит к падению эффективности профессиональной деятельности и затрудняет борьбу с распространением опасных инфекций. Не выявленные вовремя и оставленные без психологической и медицинской помощи стресс- ассоциированные расстройства имеют тенденцию переходить в хроническую форму. Лечение сформировавшихся хронических посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) является сложной задачей и приводит к устойчивой ремиссии лишь в 20–25% случаев. Каждый пятый пациент остается резистентным ко всем видам лечения. Недостаточная эффективность лечения ПТСР приводит к значительным негативным последствиям в виде алкоголизма, агрессивного, саморазрушающего и суицидального поведения, прекращению профессиональной деятельности.
Важное значение имеет своевременное выявление формирующихся или развившихся психических расстройств с помощью регулярных краткосрочных (5 мин) скрининговых обследований, и неотложное решение проблем психического здоровья у медработников, предпочтительно с помощью психотерапевтических средств, основанных на моделях адаптации к стрессу.
Список литературы
1. Bai, Y. Survey of stress reactions among health care workers involved with the SARS outbreak / Y. Bai [et al.] // Psychiatr Serv. – 2004; Vol. 55 – P.1055-1057.
2. Wu, P. The psychological impact of the SARS epidemic on hospital employees in China: exposure, risk perception, and altruistic acceptance of risk / P. Wu [et al.] // Can J Psychiatry. – 2009; Vol. 54 – P.302-311
3. Cava, F. The experience of quarantine for individuals affected by SARS in Toronto / F. Cava [et al.] // Public Health Nurs. – 2005; Vol. 22 – P.398-406.
4. Cai, H. Psychological Impact and Coping Strategies of Frontline Medical Staff in Hunan Between January and March 2020 During the Outbreak of Coronavirus Disease 2019 (COVID19) in Hubei, China / H. Cai [et al.] // Med Sci Monit. – 2020 P.154-159.
5. Демкин, А.Д. Новые методы реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой в армиях зарубежных государств / А.Д. Демкин [и др.] // Известия Военно-медицинской академии. – 2019. – Т. 38, № 3 – С. 125 – 131.
6. Kang, L. The mental health of medical workers in Wuhan, China dealing with the 2019 novel coronavirus / L. Kang [et al.] // Lancet Psychiatry. – 2020; Vol.7 – е14.
7. Юсупов, В.В. Медико-психологические проблемы медицинского персонала и населения в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки / В.В. Юсупов, Ю.В. Кравченко, А.Д. Демкин // URL: https://www.vmeda.org/wp-content/uploads/2020/06/mpp_covid19.pdf
8. Демкин, А.Д., Использование методики десенсибилизации и переработки движением глаз при медико-психологической реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой в армиях зарубежных государств / А.Д. Демкин, И.И. Дорофеев, Ю.В. Кравченко // Известия военно-медицинской академии. – 2019. – Т. 38, №3. – С.121-124.
9. Юсупов, В.В. Воздействие эпидемии COVID-19 и карантина на психическое здоровье медицинских работников / В.В. Юсупов, А.Д. Демкин, Ю.В. Кравченко // URL: http://www.onkto.ru/images/docs/COVID-Stress.pdf
