От фрейдизма к современному психоанализу
Задача психосоматической медицины найти связь между психологическими факторами и соматическими процессами, и полученную картину использовать в терапевтических целях на благо пациентов.
Современная медицинская статистика показывает, что:
- 75 % человечества имеет психосоматические симптомы или расстройства.
- 20-50 % пациентов семейных врачей имеют соматически необъяснимые жалобы.
- 16 % пациентов имеют соматоформные расстройства
- Сопутствующая патология у пациентов с тревогой или депрессией наблюдается в 3 раза выше диапазона вероятности.
Из всех пациентов с психосоматическми жалобами 50-75% в течение года получают облегчение своего состояния, а 10-30 % - испытывают ухудшение. При этом риск развития реального соматического заболевания очень мал.
На сегодняшний день не существует единой общепринятой теории, которая могла бы объяснить возникновение всех возможных психосоматических нарушений. Глубинная психология предлагает ряд моделей и гипотез, которые объясняют отдельные феномены генеза психосоматических заболеваний и могут быть полезны для понимания причин психосоматический расстройств.
Психоанализ и психосоматика
Создание термина «психосоматика» приписывается немецкому психиатру Иоганну Кристиану Августу Хейнроту (1818 г.). С древности философов и ученых интересовала роль психики в объяснении происхождения и поддержания болезней. Поскольку эпоха Просвещения способствовала развитию более научного подхода к медицине, врачи стали исследовать роль эмоций в болезненных состояниях. Так, в 17 веке доктор Томас Уиллис заметил, что при печали у пациентов моча приобретает сладковатый привкус.
Современная психосоматика, способная объяснить генез многих заболеваний, возникла вместе с психоаналитической революцией. Психоаналитики постулировали, что бессознательные факторы играют важную роль в возникновении болезненных состояний.
Исследования истерии психиатрами Фрейдом и Брейером (1895) положили основу для понятия «бессознательного», а также позволили концептуализировать приемы и методы, позволяющие его исследовать. Это привело к созданию нового направления науки — психоанализа, который изначально развивался в рамках психиатрии, но затем отделился от медицины.
Полезность психоанализа для психосоматической медицины была основана на предположении, что психологические расстройства у психосоматических пациентов напоминают основанную на конфликте психопатологию, которую Фрейд выявил у психоневротических пациентов.
Вклад психоанализа в психосоматическую медицину начинается с исследования бессознательного с помощью гипнотических техник, что позволило обнаружить в нем свои собственные действующие законы, с помощью которых Фрейд раскрыл конверсионный механизм, который стоял за появлениями симптомов истерии (история болезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии). Фрейд совместно с Брейером доказали, что «подавленная эмоция», «психическая травма» путем «конверсии» могут проявляться соматическим симптомом. Конверсия (или преобразование) была описана Фрейдом как бессознательный механизм, лежащий в основе истерического невроза, при котором сильное влечение, связанное с идеей, подавляется и преобразуется в телесные симптомы. Психоанализ в своем открытии и исследовании механизма конверсии пошатнул устои рационализма, окончательно отделившись от медицины.
Прослеживая развитие ранних психоаналитических моделей развития психосоматических заболеваний, полезно вспомнить о разделении Фрейдом в 1898 году невротические расстройства на два типа — собственно неврозы и психоневрозы. Фрейд (1895) полагал, что настоящие неврозы (невроз тревоги и неврастения; ипохондрия была добавлена в список в 1914 году) не имеют психического происхождения, а вызваны инстинктивным напряжением из-за отсутствия сексуального удовлетворения. Рассматриваемые как соматические по происхождению, настоящие неврозы, как считалось, не имели первичного психологического значения и, следовательно, не поддавались психоаналитической терапии.
Психоневрозы, с другой стороны, рассматривались Фрейдом как возникающие на основе психологических конфликтов из-за бессознательных импульсов и фантазий из детства, и поддающиеся лечению с помощью психоаналитической терапии.
Ограничением ранних психоаналитических теорий было то, что наблюдения были дедуктивными, то есть «нисходящими» рассуждениями, а не феноменологическими наблюдениями, в которых психоаналитическая теория рассматривалась как общая и неоспоримая истина. Это привело к выводам, которые были искажены подобной генерализацией мышления.
После того, как Фрейд заменил свою первоначальную “токсическую” теорию тревоги теорией сигнальной тревоги в 1926 году, его концепция актуального невроза была почти полностью отвергнута, поскольку его последователи пришли к выводу, что пациенты, страдающие телесными симптомами, связанными с приступами паники, неврастенией или ипохондрией, в конечном счете также обнаружат признаки внутрипсихических конфликтов (Waelder, 1967).
Психоаналитики-психосоматики 1940-х и 1950-х годов в значительной степени игнорировали Фрейдовскую концепцию актуальных неврозов и вместо этого приняли его модель психопатологии, основанную на теории внутриличностных конфликтов, которую они с энтузиазмом применяли к пациентам, страдающим бронхиальной астмой, эссенциальной гипертензией, пептической язвой желудка, неспецифическим язвенным колитом, тиреотоксикозом, ревматоидным артритом или нейродермитом. Эти семь заболеваний впоследствии стали называться «классическими» (или «священными») психосоматическими заболеваниями.
Ранние психоаналитики-психосоматики расходились во мнениях относительно того, имеют ли симптомы психосоматических заболеваний первичное символическое значение, сравнимое с симптомами конверсионной истерии (например, теория специфичности Александера (1950) и теорией прегенитальной конверсии Дойча (1959).
Все психоаналитические теоретические модели психосоматических заболеваний (как и теория ЭОТ Н.Д. Линде) были основаны на представлении о том, что интрапсихические (особенно доэдипальные) конфликты и эмоции, связанные с ними, играют центральную роль в патогенезе психосоматических заболеваний. Биологическим факторам также отводилась важная роль в этих ранних психосоматических моделях, но модели были основаны на линейной концепции причинно-следственной связи, а психоаналитический интерес проявлялся главным образом к психогенезу заболеваний.
Психоанализ в целом считал психосоматическим заболеванием любое явление, не ограничивающееся медико-биологическими объяснениями, приводящее к проявлению болезненного телесного симптома, но не соответствующее классическим чертам невротической конверсии.
Эти теоретические концепции привели к использованию тех же терапевтических подходов к психосоматическим пациентам, как и к «обычным невротикам», а именно, интерпретация и проработка конфликтов, связанных с драйверами. Результат этого подхода, однако, по результатам проведенных исследований, в целом был разочаровывающим. В то время как некоторые пациенты положительно реагировали ремиссией, у других не наблюдалось каких-либо заметных положительных изменений, либо происходило ухудшение физических симптомов (Липовски, 1977; Райзер, 1978; Сифнеос, 1975). Эти явно неудовлетворительные результаты продемонстрировали серьезные ограничения применимости психосоматических моделей заболеваний, основанных на внутренних конфликтах.
Концепция «воображаемого тела» в психоанализе
Более поздние психоаналитики предположили, что воздействию сильных чувств подвергается не реальное биологическое тело, а воображаемое и «эрогенное» тело, наделенное «воображаемой анатомией», которое представляет собой двойник биологического тела, созданный в бессознательном (ЛеКлер, 1979, 1992). Эрогенное тело с точки зрения психоаналитиков — это тело, в своей воображаемой анатомии обладающее специфическими сексуальными фантазиями, которые каким-то образом связаны с соответствующим органом. Таким образом, это «желающее» тело, превосходящее обычные биологически функции. Органы воображаемого эрогенного тела реагируют, выражают и вызывают желания.
Создатель направления психоаналитической психосоматики Пьер Марти включил в психоанализ соматические реакции, начав анализировать «речь тела». Он рассматривал психосоматический процесс как результат конфликта между инстинктами жизни и смерти. У них мог быть соматический источник, и смерть не была концом. Нарушения сначала затрагивают области эрогенного тела, чтобы защитить реальное тело от серьезных нарушений до тех пор, пока психика не восстановится. Если нарушение более серьезное, оно может поставить под угрозу биологическое тело и даже привести к смерти. По мнению Марти, психика эволюционно более свежа, чем соматические домены (Касетто, 2006), и поэтому она первой поражается в результате травмы.
Первая концепция воображаемого тела или «схемы тела» была предложена французским врачом Пьером Боннье (1861 – 1918). Это пространственная конфигурация, позволяющая субъекту представить и нарисовать очертания своего тела, положения своих конечностей, органов и определить местонахождение связанных с ними стимулов и симптомов.
Концепция воображаемого тела развивается благодаря английскому неврологу и нейропсихологу Генри Хэду (1861– 1940), который говорит об «образе позы», и австрийскому психиатру и психоаналитику Полу Шильдеру (1886 – 1940), который описал «образ тела». В процессе построения образа тела последний выдвигает на первый план важность чувства осязания, с одной стороны, и мышечной чувствительности и артрестезии, которые вместе образуют чувство позы. Это множество ощущений тесно связано со визуальными образами и зависят от них. Образ тела — это представление о собственном теле, которое субъект более или менее осознает. Для него это ориентир, позволяющий определить свое местоположение и осознавать себя в пространстве. К нему происходит обращение каждый раз, когда субъект должен управлять телом, контролировать его положение, позу, равновесие или движения.
Французский философ-феноменолог Морис Мерло-Понти (1906 – 1961) утверждал, что образ тела, построенный на основе прежних действий, позволяет субъекту взаимодействовать с окружающей средой вокруг тела. Оно отличается от представления тела, которое является пассивным результатом ассоциации образов и ощущений, испытываемых субъектом. Образ тела не является представлением реального биологического тела посредством образа или сознательного опыта, хотя он и принимает активное участие в организации ассоциаций ощущений.
Испано-французский психиатр и психоаналитик Джулиан де Аджуриагерра дал очень хорошее определение образа тела: «Образ тела построен на тактильных, кинестетических, вестибулярных и визуальных впечатлениях, поскольку он активно и постоянно накапливает и обновляет данные настоящего и прошлого, создает динамическую комбинацию всего этого, предоставляя нашим действиям и нашим чувствам пространственную структуру отсчета, где они обретают свое значение».
Многие психоаналитики также описывают различие между образом тела и представлением о теле. Например, французский психоаналитик Франсуаза Дольто (1984 г.) считала, что представление о собственном теле человека всегда бессознательно, и является неизгладимым воспоминанием о самых важных переживаниях детского периода жизни. Схема тела универсальна у всех людей и существует вне языковых понятий. Здоровая схема тела отражает все естественно полагающиеся человеку части тела и органы. Образ же тела высоко индивидуален у каждого человека и формируется личной жизненной историей и носит бессознательный характер. Бессознательное представление о теле и организма формируется динамической связью основного образа, функционального образа и образа эрогенных зон, где выражается напряжение влечений.
- Первый, основной образ обеспечивает у ребенка врожденное убеждение, что его тело стоит на твердой земле, которая может его выдержать. Это образ связывает воедино все части тела, органы и существо человека.
- Функциональный образ расшифровывает тело, воспринимаемое как возбужденное и беспокойное, стремящееся к удовлетворению своих потребностей и желаний.
- Эрогенный образ описывает тело, воспринимаемое как емкость для сексуального удовольствия, края которой сжимаются и расширяются в ритме удовлетворения и потребности.
Новое представление о теоретической модели тела и психосоматических заболеваний возникает в работах парижского профессора клинической психологии создателя международного центра психосоматики Махмуда Сами-Али (1925 – 2022 г.), который расстается с фрейдистской метапсихологией. Согласно его теории, психосоматическая личность характеризуется патологией адаптации, основными элементами которой являются подавление образного мышления и соответствие социокультурным стандартам. Диалектика между осязаемым телом и воображаемым телом включает в себя также культурные аспекты, которые определяют, что является телом, а что нет. Психосоматическое функционирование и заболевание вытекают из этой диалектики.
Сами-Али постулирует, что осязаемое тело и воображаемое тело — это не два «отдельных» тела, а два понятия, принадлежащие одному и тому же многомерному шаблону. Он вводит понятие «идентифицированного» тела, в котором тело из дуальной принадлежности к реальному и воображаемому возвращается к «собственному телу». Это не то тело, которым человек владеет как сознательный субъект, это не тело, которое можно потрогать, как предмет, но это тело, которое можно осознать, которое и не субъект и не объект. Тело определяется отношениями идентификации, где внутреннее и внешнее четко разграничены. Тело одновременно застывает и открывается в области, границы которой установлены телом и применимы к нему. Владеть телом — значит владеть пространством, областью – «своим местом». Цель состоит в том, чтобы локализовать предмет по отношению к области и определить местонахождение области по отношению к предмету – с помощью рисуночных техник или управляемого воображения.
Сами-Али утверждает, что биологические, языковые и поведенческие симптомы не следует рассматривать как отдельные. Они могут сочетаться с отношениями человека и с его функционированием. Это новый многомерный паттерн в реляционной психосоматике. С этой точки зрения построение идентичности сталкивается с проблемой «тела». Явления соматизации возникают при нарушениях функций сновидения и его эквивалента в состоянии бодрствования – воображения и создаваемых образов. Образы относятся к привязанностям, культуре, творчеству, игре, переносу и т. д.
Новая психосоматическая модель психобиологической дисрегуляции и психоанализ
Решив сосредоточиться на бессознательных конфликтах как факторе риска развития заболеваний, ранние психоаналитики – психосоматики в значительной степени игнорировали теоретические проблемы, связанные с эмоциями. Они просто приняли преобладающий классический психоаналитический взгляд на то, что эмоции являются производными влечений, которые создают телесное напряжение и неблагоприятные физиологические изменения, если их регулярно не разряжать (Сэндлер, 1972). Однако за последние десятилетия клинические наблюдения вкупе с исследованиями в области психологии развития привели к важным изменениям в психоаналитической теории развития аффекта.
Хотя нет общего консенсуса относительно определения эмоций, большинство современных теоретиков психоанализа и психологии согласны с посылом Фрейда (и Дарвина) о том, что эмоции являются врожденными биологическими явлениями, которые играют жизненно важную роль в существовании и выживании живых организмов (Бак, 1988; Эмде, 1988а; Кристал, 1988; Шварц, 1987; Томпсон, 1988). Эмоциональное возбуждение вызывает не только телесные ощущения, связанные с активацией вегетативной нервной системы, но и спонтанную двигательную активность, поведение, такое как выражение лица, жесты и изменения в позе и тоне голоса (Экман и Фризен, 1982; Томпсон, 1988). В то время как психоаналитическая теория аффектов развивалась, исследования в области психосоматики предоставляли все больше доказательств того, что многие соматические расстройства связаны с эмоциями, которые оставались плохо дифференцированными и нерегулируемыми из-за дефицита способности формировать представления аффекта (Тейлор, 1991).
Роль алекситими в возникновении психосоматических расстройств
О дефиците когнитивной обработки эмоций у психосоматических больных впервые сообщил Рюйш в 1948 году, который рассматривал эту проблему как “основную проблему психосоматической медицины”. Однако наблюдения Рюйша практически игнорировались до 1970-х годов, когда Немия и Сифнеос (Немия, 1970 и Сифнос, 1976) провели систематические исследования когнитивного и аффективного стиля пациентов с классическими психосоматическими заболеваниями и ввели новую конструкцию алекситимии. Характерными чертами этой конструкции являются:
- трудности с идентификацией и описанием чувств
- трудности с различением чувств и соматических сопутствующих эмоциональному возбуждению факторов
- ограниченность воображения, о чем свидетельствует скудость фантазий
- внешне ориентированный когнитивный стиль.
Последующие исследования конструкции алекситимии и открытие того, что социальные отношения на протяжении всей жизни могут влиять на здоровье (а не только отношения детского периода), поставили под сомнение классические психоаналитические представления и создали возможность для нового и активного привлечения психоанализа к психосоматической медицине.
В то время как более ранние психосоматические модели, основанные на внутренних конфликтах, были ограничены семью классическими психосоматическими заболеваниями, конструкт алекситимии связан с гораздо более широким спектром заболеваний, включая несколько так называемых "функциональных” медицинских и психических расстройств. Эти “функциональные” расстройства включают ипохондрию и паническое расстройство, которые Фрейд (1898, 1914) первоначально классифицировал как настоящие неврозы. Современное воззрение на основе конструкта алекситимии рассматривает неспособность обрабатывать эмоции когнитивно так, что они переживаются как осознанные чувственные состояния, приводит к смещению фокуса на соматический компонент эмоционального возбуждения и значительному его усилению. Считается, что именно такой процесс способствует развитию ипохондрии и соматизационных расстройств (Барски и Клерман, 1983; Лейн и Шварц, 1987). Аналогичным образом, считается, что неспособность модулировать эмоции посредством когнитивных процессов способствует возникновению компульсивного поведения, направленного на снижение неприятного эмоционального напряжения, такому как переедание или голодание при нервной анорексии. Кроме того, считается, что неспособность регулировать и модулировать тревожные эмоции на когнитивном уровне приводит к обострению физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, способствующие развитию психосоматических заболеваний (Мартин и Фил, 1985; Папчак, 1985). Например, при сравнении четырех различных групп медицинских пациентов (боли в пояснице, желудочно-кишечные расстройства, кожные заболевания и мигрень) с контрольной группой, были выявлены значительно более высокие показатели алекситимии в группах больных (Эклин и Александер, 1988).
Роль социальных отношений в возникновении психосоматических расстройств
Исследователи психосоматики изучали влияние межличностных отношений на физическое здоровье в течение нескольких десятилетий. Например, в 1950-х и 1960-х годах Энгель и Шмале (1967, 1972) наблюдали повышенную восприимчивость к болезням у людей, которые были неспособны справиться с разлукой и потерей объекта привязанности. У таких людей развился “комплекс отвержения”, включающий депрессивные аффекты беспомощности и безнадежности, а также физиологическую реакцию цепляния-избегания, которая инициирует изменения в вегетативной, эндокринной и иммунной системах. Более поздние исследования, изучающие влияние утраты объекта привязанности на здоровье, предоставили дополнительные доказательства того, что потеря близких отношений может привести к увеличению заболеваемости и смертности (Клерман и Айзен, 1977).
Следуя наблюдениям Боулби (1969) о поведении привязанности, психоаналитики и психосоматики обычно объясняют поведенческие и физиологические реакции младенца на разлуку эмоциональным расстройством, вызванным разрушением прочной социальной связи с матерью. Эта формулировка основана на предположениях о том, что гомеостатическая организация младенца представляет собой замкнутую систему, и что психические и телесные реакции на разлуку и потерю объекта причинно связаны.
Эти предположения были поставлены под сомнение исследователями, которые показали, что социальные отношения могут изменять функции организма независимо от их воздействия на эмоции и разум.
В серии исследований с грызунами и приматами Хофер (1978) и другие специалисты по биологии развития продемонстрировали, что во взаимодействиях между младенцем и матерью скрыт ряд сенсомоторных процессов, посредством которых мать может регулировать аспекты биологии младенца до тех пор, пока не созреют механизмы саморегуляции младенца. Исследования выявили различные “скрытые” пищевые, обонятельные, тактильные, тепловые и вестибулярные процессы, посредством которых мать “служит внешним регулятором поведения младенца, его вегетативной физиологии и даже нейрохимии его мозга" (Хофер, 1983). Изменяя конкретные компоненты взаимоотношений матери и младенца у животных, биологи смогли модифицировать реакции младенца на разлуку, тем самым показав, что эти реакции вызваны прекращением многочисленных регуляторных процессов. Например, важность телесного контакта и тактильной стимуляции была продемонстрирована открытием того, что снижение уровня гормона роста и мозгового фермента орнитиндекарбоксилазы у разлученных крысят можно предотвратить с помощью поглаживание шкурки щенков щеткой (Евонюк и др., 1979). В дальнейшем было показано, что температура тела детенышей крыс, которая в значительной степени определяется температурой тела матери, регулирует уровни мозгового белка, нуклеиновых кислот и катехоламинов, уровень которых снижается, когда младенцев преждевременно разлучают с матерью (Стоун, 1976).
Эти результаты, наряду с результатами других исследований на животных, свидетельствуют о том, что гомеостатическая организация младенца представляет собой относительно открытую систему, а не закрытую, как считалось ранее, и что некоторые реакции младенца на разлуку (особенно более медленно развивающиеся реакции) являются результатом прекращения биологической активности регуляторов, ранее обеспечивавшихся взаимодействием матери и младенца, а вовсе не “частью острой эмоциональной реакции на нарушение привязанности” (Хофер, 1983).
Аналогичные “скрытые” регуляторные процессы присутствуют и во взаимоотношениях людей: матери и младенца. Хорошо известно, что человеческий младенец регулирует поступление молока от кормящей матери, поскольку сосание стимулирует выброс гормона окситоцина. В свою очередь, мать может влиять на аспекты привязанности своего ребенка; например, было продемонстрировано, что младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, предпочтительно реагируют на запах груди своей собственной матери в отличие от запаха груди незнакомой кормящей женщины (Портер, 1988). Благодаря своим более очевидным взаимодействиям мать также играет важную роль в поддержании таких биологических ритмов, как цикл сна и бодрствования младенца и орального инстинктивного цикла кормления (Эмде и Робинсон, 1979).
Открытие того, что младенец и мать связаны на уровне биологического симбиоза, а также эмоциональной связью, коренным образом меняет традиционные психоаналитические и психосоматические взгляды на привязанность и разлуку (Пипп и Хармон, 1987). Реакции младенца на разлуку больше нельзя объяснить простым разрывом уз привязанности. Вместо этого необходимо рассматривать некоторые реакции как результат отмены биологической и поведенческой регуляции, ранее обеспечивавшейся матерью. Кроме того, эти “скрытые” регуляторные процессы в раннем возрасте могут изменить гомеостатическую организацию индивида, и тем самым повлиять на восприимчивость к медицинским и психическим расстройствам в дальнейшей жизни (Хофер, 1983). Даже когда мать и младенец находятся вместе, физиологическое развитие младенца может быть изменено, если мать плохо себя чувствует, как в случае с хронически тревожной или депрессивной матерью, которая может не обеспечить оптимальные уровни стимуляции и модуляции возбуждения (Филд, 1985).
Психоаналитические теории объектных отношений Малер (1968), Винникотта (1975) и Боулби (1988) расширили понимание того, как младенец обычно переходит от состояния первоначальной зависимости от матери как внешнего психобиологического регулятора к состоянию относительной независимости и автономного функционирования. Это достигается за счет созревания в нейрофизиологических системах регуляции гомеостаза и процессов интернализации, в результате чего младенец первоначально строит простые когнитивные схемы и, в конечном счете, устойчивые ментальные представления о себе и объекте, а также о характере взаимодействий, которые сложились между ними (Stern, 1983). Предполагается, что эти внутренние репрезентации обеспечивают важные функции саморегуляции, включая регуляцию аффекта, регуляцию самооценки и самостимуляцию (Делиссовой, 1971; Шафер, 1968; Стирлин, 1970). Хофер (1984), Пипп и Хармон (1987) предположили, что внутренние репрезентации могут функционировать также как биологические регуляторы, во многом подобно тому, как фактические сенсомоторные взаимодействия с матерью регулируют аспекты физиологии и поведения младенца.
Процессу интернализации, а также появлению и созреванию способностей к саморегуляции у ребенка способствует использование переходного объекта, который с аналитической точки зрения постепенно начинает символически представлять мать и выполнять регулирующие тревогу и другие функции, которые ранее требовали ее присутствия (Винникот, 1953). Однако первоначально переходный объект функционирует просто как объект ощущений, который обеспечивает обонятельные, тактильные и кинестетические ощущения, напоминающие ранний телесный контакт с мать (Gaddini, 1978; Tustin, 1981). Эти сенсорные переживания могут также выполнять регулирующие функции, сравнимые со “скрытыми” регуляторными процессами, которые были обнаружены в отношениях матери и младенца.
Выводы
Таким образом, современный психоаналитический подход к психосоматическим заболеваниям в меньшей степени фокусируется на разрешении невротических конфликтах, но позволяет сосредоточиться на коррекции недостатков в представлениях психосоматических пациентов о себе и объектах, а также способности когнитивно успешно обрабатывать эмоции.
В писходинамическом методе эмоционально-образной терапии ЭОТ успешно сочетаются лучшие элементы основных этапов развития психоаналитического подхода, что делает его незаменимым и высокоэффективным методом психологической помощи при соматизации психологических проблем.
