Блог Доктора Демкина

Статьи о психологии и психодиагностике

Хирургическая психическая травма

Хирургическая психическая травма

Психологические последствия хирургического вмешательства

Хирургическая психическая травма я вляется частным случаем медицинской психической травмы. Плановая и экстренная хирургия может иметь долгосрочные негативные психологические последствия, особенно для пациентов, которые осознают себя или слышат разговоры медиков во время операции (интраоперационная осведомленность). Осознание во время общей анестезии возникает, когда пациенты вспоминают события или ощущения во время операции, хотя в это время они должны были находиться без сознания. Случайное осознание во время общей анестезии (AAGA) наблюдается у 1–2 пациентов из 1000.

Исследование психологических последствий хирургии (Psych SOS) показало, что события до, во время и после операции (периоперационный период) могут спровоцировать психологические симптомы, соответствующие субсиндромальному и синдромальному посттравматическому стрессовому расстройству. Больше подвержены риску стресс-зависимых расстройств пациенты, которые могут воспринимать шумы, разговоры, образы, эмоции, чувство боли, ощущение паралича во время операции (до 43% на субсиндромальном уровне и до 8% на клиническом уровне). В состоянии интраоперационного осознания пациенты могут переживать панику, сильный страх, состояния диссоциации, удушья и угрозу смерти.

Сразу в послеоперационном периоде у пациентов может развиться острое стрессовое расстройство (ОСР), которое длится от 3 дней до 1 месяца. При ОСР наблюдаются нарушения сна (например, трудности с засыпанием или сохранением сна, беспокойный сон), раздражительное поведение и вспышки гнева (с незначительной провокацией или без нее), которые обычно выражаются в виде вербальной или физической агрессии по отношению к людям или объектам. Кроме того, у пациентов могут проявляться повышенная бдительность, трудности с концентрацией внимания и преувеличенная реакция испуга, неспособность общаться и чувство собственной беспомощности. Важно, что после операции симптомы расстройства могут быть скрыты диссоциативным состоянием. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) диагностируется, когда эти симптомы сохраняются более 1 месяца после травматического события (операционного вмешательства).

Пациенты, не пережившие состояние внутриоперационной осознанности, также могут демонстрировать признаки стрессовых расстройств на субсиндромальном уровне (до 20%) и на клиническом уровне (до 7%). Эта частота значительно выше, чем можно было бы ожидать от случайной выборки взрослых: по данным ВОЗ ПТСР наблюдается у 3,5% взрослого населения планеты. Эти данные позволяют предположить, что хирургическая операция сопряжена примерно с таким же риском возникновения стойких симптомов ПТСР, как и ограбление, убийство или серьезная травма. Хирургическая травма может соответствовать 5 из 7 основных категорий потенциально травмирующих факторов по Грину:

  • Угроза жизни и целостности тела.
  • Тяжелый соматический вред или повреждение.
  • Получение намеренного вреда/повреждения.
  • Воздействие чего-то вымышленного (фантастического).
  • Знание о попадании под воздействие вредоносного агента.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства имеют тенденцию к ослаблению со временем, но их средняя продолжительность составляет около 60 месяцев. При этом у каждого третьего пациента симптомы ПТСР не исчезают в течение длительных сроков наблюдения. Например, исследование 2010 года показало, что даже через 5 лет после операции у 71% пациентов с осознанным интраоперационным опытом наблюдалось посттравматическое стрессовое расстройство. Также 30–50% пациентов с диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство страдает от коморбидной депрессии, которая требует лечения антидепрессантами.

Факторами, связанными с риском возникновения симптомов послеоперационного посттравматического стрессового расстройства, являются:
  • плохая социальная поддержка пациента,
  • предшествующие симптомы посттравматического стрессового расстройства,
  • предшествующее психиатрическое лечение,
  • диссоциация, связанная с хирургическим вмешательством,
  • ощущение угрозы жизни, связанной с операцией,
  • интраоперационная осведомленность.

В частности, перенесенный опыт диссоциации (ощущение выхода из тела) в периоперационном периоде может быть опосредующим шагом на пути развития симптомов ПТСР после операции. Пол, возраст пациентов и качество послеоперационного ухода не обнаруживает связи с возникновением негативной симптоматики.

Работа с психологическими последствиями операционного вмешательства в ЭОТ

Работа с интраоперационной психической травмой в эмоционально образной терапии строится по тем же принципам, что и с другими видами психических травм. Чтобы лучше понять основные терапевтические мишени, необходимо представить образную картину того, что, вероятно, пережил пациент в периоперационный период.

Представление о себе, своем теле, болезнях и нарушениях, проводимых вмешательствах и процесс выздоровления отражается в образе тела пациента. Это образ, который разум формирует о нашем собственном теле, то есть то, каким наше тело представляется нам, более или менее осознаваемым. Для человека образ тела является ориентиром, позволяющим определить свое местоположение в пространстве, управлять своим положением, равновесием или движением.

Существует как минимум 4 разновидности образа собственного тела в уме каждого человека:

  1. декларативный образ дела (суждения о теле),
  2. сенсорный образ (ощущение тела),
  3. воображаемый образ (воображаемое тело),
  4. перцептивный (изображение тела в зеркале или в медиа).

Образ тела не обязательно коррелирует с реальным внешним видом, причем, ключевыми являются отношения и оценки, которые человек делает в отношении своего собственного тела. Для психотерапии наиболее важное значение имеет воображаемое (невидимое или внутреннее) тело, так как его образ является бессознательной интерпретацией всей получаемой о собственном теле информации и результатом перцепции на физическом, когнитивном и чувственном уровне. Образ тела построен на тактильных, кинестетических, лабиринтных и визуальных впечатлениях, поскольку он активно и постоянно обновляется на основе прошлого и текущего опыта, создавая динамическую комбинацию всего массива данных.

Согласно психоаналитику Жаку Лакану, реальное тело практически не может отражаться в психике непосредственно. Скорее, образ реального тела словно случайно обнаруживается в промежутках и на полях символического и воображаемого. Воображаемое тело – это интернализация образа тела, взятого из реального отражения в зеркале (зеркальный опыт раннего детства), и модифицированного установленными культурными идеалами и эстетическими стандартами - внешними образами, но подвергшееся воздействию искажений в результате обратной связи от других людей и собственных модифицирующих образ представлений, в том числе в результате медицинских вмешательств.

Когда человек думает о своем теле, он представляет воображаемое тело и приписывает ему определенные свойства. Воображаемое тело меняется от отношения к нему как к продукту воображения, и само воображаемое тело является фактическим воспринимаемым ресурсом, влияющим на физическое и психологическое состояние человека – являясь по сути посредником между психикой и реальным физическим телом. Эффекты воображения материализуются в теле посредством нейрофизиологических и психологических процессов, позволяя воплотить другую телесность, связанную представлениями о себе и происходящим с телом.

Во время болезни, во время медицинских манипуляций, в том числе диагностических, и во время хирургических операций у пациента происходит изменение образа своего тела из-за новых нежелательных и неконтролируемых вторжений, например, реальных или воображаемых (либо их комбинации) интрузий в тело и его образ рук медиков, сенсоров и инструментов, болезнетворных агентов (вирусы и бактерии, токсины), медикаментов, излучений и полей.

Также в образ тела вторгаются намерения и воля близких пациента (родителей, супругов, детей, или даже соседей по палате), которые могут быть далеко не однозначными. Воспринимаемые послания могут быть как направлены на выживание и выздоровление, так и на увод пациента из жизни или его инвалидизацию. Например, воспринимаемая жалость может лишать пациента ресурсов и вводить его в состояние беспомощности. Образ операции и процесса выздоровления может быть искажен и, фактически, являться еще одним фактором травматизации. Например, представление «у тебя удалят матку, и ты перестанешь быть женщиной» или «тебе придется ограничивать свою подвижность, чтобы не пострадать».

Все эти неконтролируемые вторжения, с одной стороны, разрушают у пациента осмысленное целое – «гештальт» его единого воображаемого тела и его нормальных функций, приводят к диссоциации между собой и телом, расщепляет образ тела на «хорошие» и «плохие» органы и, с другой стороны могут превращать его самого в «вещь» – пассивный объект воздействий, что может привести к чувству утраты контроля за своим телом, жизнью и возникновению чувства беспомощности. Особенно ярко эти переживания проявляются при общей анестезии. В результате медицинские интервенции могут переживаться как акт насилия, даже если они таковым не являются (мы не рассматриваем в данном контексте фактические случаи медицинского насилия, такие как, например, весьма распространенное скрытое акушерское насилие).

В результате принятия медицинского взгляда на свой организм у человека целостный и неделимый ранее «священный» образ собственного тела начинает расщепляться на наборы базовых систем, состоящих из простых элементов, которые могут как присутствовать, так и отсутствовать, взаимодействуя в ограниченной вариабельности воображаемых соотношений.

Психолог Стефен Волински предполагает, что в ситуации травмы пациент впадает в долговременное состояние защитного транса, который позволяет частично подменить объективную реальность инкрустацией реальности иллюзорной, в том числе в отношении собственного тела. Состояние транса может быть вызвано ретравматизацией, когда прежде травмированный внутренний ребенок словно вводит в транс, которому он научился ранее, чтобы выжить, взрослую наблюдающую часть, которая в трансе воспроизводит травматическую симптоматику (реакции замирания, выключения эмоций и диссоциацию).

По Жаку Лакану подобный процесс медицинской символизации образа тела разрушает и присваивает себе его реальность. Нарушаемое медицинскими вмешательствами желание хранить целостность, единство и неприкосновенность воображаемого тела (того образа, что каждый ребенок сформировал из изначального хаотического представления о себе, изучая себя в зеркале – «зеркальный опыт») приводят к тому, что человек теряет чувство контроля и самообладания, становясь беззащитным объектом медицинского вмешательства. Поэтому почти каждый человек бессознательно испытывает сопротивление, отвращение или страх всякий раз, когда сталкивается с необходимость предоставить свое тело врачам для любого вида исследований или вмешательств.

Лакан придерживался древнего постулата Платона о том, что единство тела заключается в душе, что душа определяет форму тела (то есть внутренний образ тела). Тем не менее, человек никогда полностью не отождествляет себя с этим образом тела, постоянно испытывая бессознательный страх перед разрушением, которое постоянно угрожает его физической целостности. Интересно, что согласно Лакану, Эдипов комплекс заключается в попытке сохранить хрупкое единство тела путем принесения в жертву какой–либо своей части (кастрация). В этом отношении и хирургическое вмешательство также может рассматриваться как символическое принесение «жертвы» для сохранения собственной целостности.

C психоаналитической точки зрения хирургия может также символически рассматриваться как пассивный половой акт при котором удовлетворяются бессознательные мазохистические тенденции. Оральный садизм и его более поздние производные частично отщепляются и, кроме проекции на внешние объекты, могут интроецироваться в тело и в органы тела. Интроецируемое (по Мелани Кляйн) включает в себя отщепленные и спроецированные аспекты телесной самости «я», которые теперь содержатся внутри в качестве сложной амальгамы отщепленной самости и интерперсонального объекта.

По мнению немецккого психоаналитика М. Хирша основная цель диссоциации тела как следствия травмы — создать в своем теле «не- Я», чтобы иметь объект, над которым травмированная часть, обретает власть, возвращая себе иллюзию контроля за ситуацией. С таким "не-Я" телом можно обращаться по своему усмотрению, особенно при защитной идентификации с агрессором, подражании ему. Тело обретает функции объекта, контейнера для травмы. Диссоциация тела служит защитой от всепоглощающего страха уничтожения. 

Двухэтапная защита от травмы: 1. Диссоциация - 2. Расщепление

В травмирующей ситуации, возникает панический страх, от которого можно защититься: через диссоциацию, психическое дистанцирование, отключение, через «травматический транс».  Однако и само это диссоциативное состояние может стать для жертвы настолько угрожающим и невыносимым, что от него тоже нужно будет защититься. И это происходит это уже за счет расщепления «я-тела». При отщеплении тела создается «другой», которого можно использовать для облегчения страданий «Я». Это расщепление позволяет воздействовать на тело (например, повреждая его), что может привести к снятию напряжения. Тело мысленно отделяется и используется его как внешний объект. Тело может и замещать собой утраченный объект (например, в результате сепарации).

Важным результатом восприятия пациентом хирургического вмешательства является разрушение или серьезная модификация ранее неделимого образа целостного тела (гомеостатического тела).

Когда человек входит в измерение болезни и связанного с ним медицинского вмешательства, он получает совершенно новую сомато-сенсорную картину себя и окружающего мира, которая порождает страхи и существенные изменения в восприятии самого себя. Человек теряет образ единого целостного и прежде работоспособного здорового тела, переходя к восприятию своего тела как «дефектного», «ущербного», «многоэлементного», «хрупкого», «разваливающегося» или «эфемерного». За очень короткий промежуток времени человек переходит от постоянного тесного контакта с внешним миром к болезненной фиксации на своем внутреннем мире и собственном теле, с обостренным сенсорным мониторингом всех изменений, сопровождаемым высоким уровнем тревоги. По Лакану человек оказывается расколот на:

  • "Я" (je), бесформенный, фрагментарный внутренний опыт,
  • "Мое" (Moi), внешнюю форму, в которую этот опыт облекается. Функция "Моего" (имаго) это драма, в ходе которой возникает ряд фантазмов, приводящих к «расчлененному» образу тела, и формированию защитной «брони отчужденной идентичности».

Переходя из отношений с единым образом своего тела, человеку приходится начинать выстраивать новые отношения с неожиданно проявившимися элементами и системами «препарированного» тела, словно родителю, у которого нежданно и, возможно, против его желания, появились «дети», в том числе «больные», «недоразвитые» или «инвалиды», о которых приходиться заботиться. Из целостного «священного и неделимого» образа тело превращается в более-менее связный набор образов систем и органов, тканей и отдельных элементов в любой воображаемой топографии, которые могут быть как «радостными», «живыми и здоровыми», так и «уставшими», «плохими», «вредными», «страшными», «нежелательными», «страдающими», «принесенными в жертву», «изнасилованными», «умирающими», «гниющими» и «уже умершими».

При проявлении («рождении») в образе тела отдельных элементов у человека по отношению к ним начинает проявляться та же динамика, что и в семейных системах. С органами и тканями, которые обретают свои собственные образы и персонификацию, разговаривают, их критикуют, ругают, отвергают, наказывают, ненавидят, на них злятся, жалеют, любят, балуют и т. п. («Сердечко мое, как тебе тяжело, надо тебе помочь», «Кишечник, какой ты грязный» и т.п.) Переносы, проекции, вытеснения, подавления, интроекция – все эти психологические механизмы начинают работать при дезинтеграции ранее неделимого тела на отдельные образные элементы, приобретающие объектность, с которыми Я человека вступает во взаимодействие, как с отдельными личностями: «Мое тело злится на меня и не хочет, чтобы я был в нем!».

Травма хирургической операции разыгрывается одновременно как на уровне личности, так и в измерении тела пациента.

Личностный уровень проявления хирургической травмы такой же как при воздействии других видов потенциально травмирующих факторов, к которым пациент не готов и его механизмы совладания не развиты настолько, чтобы справиться с потоком потенциально травмирующего опыта. Например, для малыша к травме может привести даже грубое введение клизмы в задний проход, особенно в обстоятельствах, когда самого малыша обездвиживают родители или медперсонал. При этом возникает чувство беспомощности и ощущение себя вещью – объектом манипуляции, что и приводит к травме.

В качестве образов агрессоров (мнимых или реальных) при хирургических вмешательствах в зависимости от личных обстоятельств и организации психики пациента могут выступать в любых сочетаниях:

  1. Заболевание и травма, приведшие к хирургической операции.
  2. Люди, которых пациент обвиняет в возникновении у него заболевания или травмы.
  3. Неперсонифицированные факторы (судьба, рок, препятствия, бог, дьявол, сглаз, проклятия, гороскоп, организационные, экономические и политические системы и т.п.)
  4. Врачи и другие медицинские работники.
  5. Медицинское оборудование и инструментарий, в том числе хирургический и анестезиологический (скальпели, эндоскопы, иглы, зонды, катетеры, интубационные трубки, электрокоагуляторы, лазеры и т.п.)
  6. Медикаменты, используемые для премедикации и анестезии.
  7. Средства для реанимации (дефибриллятор).

Наносить вред (мнимый или реальный) агрессоры в представлении пациента - жертвы во время хирургической операции могут следующими путями:

  1. Прямым механическим (лучевым, электромагнитным) воздействием
  2. Фармакологическим воздействием
  3. Воздействием среды, экономическими и организационными факторами
  4. Обездвиживанием жертвы
  5. «Забирая» что-то у жертвы (волю, способность управлять телом, кровь, здоровье, будущее, жизнь и т.п.)
  6. «Портя» тело видимым или невидимым способом («разрезая», «отрезая», заражая инфекцией, вводя токсины, воздействуя лучами и т.п.)
  7. Намеренным или ненамеренным причинением вреда, боли, страданий (в том числе из-за ошибок, некомпетентности, поломки оборудования, нехватки средств и т.п.)
  8. Оставляя жертву без внимания и помощи.

В качестве образов жертв агрессии у пациента могут представать:

  1. Само тело (организм) пациента
  2. Отдельные органы, ткани и их части, элементы
  3. Душа (психика, личность) пациента
  4. Отдельные части личности (например, Внутренний Ребенок)
  5. Единое неделимое «Я» (в зависимости от взглядов пациента – комплекс из «Тело + душа и-или психика и-или личность и т.п.»)
  6. Системы, в которые включен пациент (диады, семьи, объединения по любым признакам).
В результате особенностей субъективного восприятия воздействия потенциально травмирующих факторов на уровне личности может происходить следующее:
  1. Восприятие хирургической операции и периоперационых факторов как умышленный и непреодолимый вред, с которым организм и психика не в состоянии справиться в пределах имеющихся ресурсов и опыта обработки чувств. 
  2. Новые хаотичные и непредсказуемые стимулы в периоперационный период, носящие дезорганизующий характер, приводят к нарушению способности сохранять устойчивую модель мира, возвращая пациента в младенческое состояние телесной дезинтеграции.
  3. Может происходить восприятие пациентом себя как беспомощной, находящейся «в параличе» замершей жертвы хирургического воздействия.
  4. Может происходить интроекция воли, намерений, чувств (эмоций), предписаний от воспринимаемых как агрессоров людей или систем: «Они хотели меня зарезать», «Они не были уверены выживу ли я или надо ли меня реанимировать».
  5. Может происходить взваливание на себя ответственности за течение хирургического вмешательства при невозможности ее реально контролировать.
  6. После операции может появиться ощущение несовершенства и «поломанности» организма, необходимости постоянно сканировать и сознательно контролировать работу органов и систем организма.
  7. При наличии предыдущих травм, схожих по любым их характеристик (образ агрессора, воздействия или жертвы), происходит ретравматизация (повторное попадание в необработанный эмоционально паттерн травмы), когда активируются паттерны выживания, связанные с первичной травмой (ответ «травматического ядра» травмированной части личности). Чаще всего травма хирургической операции реактивирует родовую травму и перинатальный травматический опыт, опыт предыдущих операций или других медицинских вмешательств, в том числе абортов, травмы отвержения (оставления в одиночестве), травмы физического и сексуального насилия.
  8. Детская часть личности может замирать в страхе или ужасе из-за неизвестности, в том числе из-за страхов «проснуться» во время операции, «заснуть и не проснуться», «заснуть и проснуться инвалидом», из-за невозможности влиять на ситуацию. За всеми страхами обычно стоит страх уничтожения (смерти).
  9. Детская часть личности может испытывать чувство одиночества, обижаться, что ее заставляют подвергаться «взрослым» испытаниям.
  10. Может происходить активация примитивных довербальных экстренных стратегий выживания в травме, таких как транс и диссоциация. Так как тело подвергается насилию, и пациент - жертва не в состоянии предотвратить его, происходит вхождение в измененное состояние сознания и защитное отщепление «Я» от собственного тела. Результатом становятся переживание «оцепенения», «омертвения», «паралича», дереализация (ощущение нереальности происходящего) и амнезия. Дезориентацию и диссоциация у пациента также индуцируются и потенцируются воздействием медикаментов, используемых для седации и анестезии (таких как кетамин). При этом пациент может рассказывать о реально воспринятом опыте «выхода из тела» во время операции, при клинической смерти и т. п. При исследовании образного психического пространства пациента диссоциация и деперсонализация может наблюдаться в виде отдельных от тела висящих в воздухе частей, чаще полупрозрачных, эфемерных, которые также могут скрываться в тумане, облачках и т.п.
  11. В результате психической травмы и для защиты от нее в теле в результате телесной диссоциации может создаваться «не-Я», чтобы иметь объект, над которым будет обретена власть для возврата себе иллюзии контроля за ситуацией. Тело или его части, отдельные органы, будучи отщеплённым в результате травмы, могут встать на место значимого утраченного ранее объекта, например, родителя в результате травмы. Например, сердце может выступать как замещение утраченного материнского объекта. В этом случае «Я» проецирует на сердце негативные эмоции, например страх и агрессию, вызванные утратой. Человек, блокирующий эти эмоции, неспособный прожить их, вынужден выражать их посредством нарушения работы сердца, в том числе, приводящих к увеличению частоты сердечных сокращений и объема сердечного выброса крови, приводящих к повышению артериального давления. Также болезнь или боль может рождаться из следов воспоминаний, памяти о травмах, нанесенных родительскими объектами в детстве, которые теперь помещены в сердце. Матерью (или родительским объектом) может становиться и кровь, которая будет вступать в конфликт с границами сосудов, воспроизводя ранние конфликты, также приводя к повышению артериального давления. Точно по такому механизму может возникать отщепление и помещение объекта в любой из органов или частей тела. Также диссоциированное тело может превращаться в ребенка, когда-то подвергшегося насилию. В новой травме человек также  интернализирует нечто чуждое, что потом действует изнутри как чужеродное тело.
  12. Расщепление личности на части является следующим более глубоким шагом психологической защитой от воздействия травмирующих факторов. В результате происходит внутреннее разделение, расщепление целостного «Я», которое «разбирается» на условно изолированные части личности (травмированные части – внутренний ребенок – жертва, раненный ребенок, спасатель, выживающие части – саботажные, защитные части и внешне нормальную наблюдающую взрослую часть). Удержание расщепленных частей в полной или частичной изоляции от осознающего «Я» требует существенных затрат психологических ресурсов. Важно знать, что образы отщепленных частей могут находиться в воздухе над пациентом, могут оставаться в моменте и месте травмы, либо попадают в те места, где «должны» быть мертвые (морги, могилы и т.п.), наказанные (ад, подземелья), либо в места, где находятся ранее отщепленные травмированные части (другая операционная, роддом, дом родителей и т.п.). При этом стандартная ревизия «чувств в теле» может не выявить отщепленные части личности, которые являются носителями глубинных негативных чувств (страх, ужас) и обуславливают травматические телесные реакции (замирание, спазмы, сжатие, задержку дыхания, тахикардию и т.п.)
  13. Кроме отщепления отдельных частей личности, могут отщепляться, подавляться, вытесняться, окаменевать, замораживаться, застывать, «умирать» и отдельные чувства и ресурсы, которые в образном пространстве пациента могут находиться как внутри тела, так и в месте и времени травмы (больница, операционная, палата, у врачей, медперсонала). Образы чувств могут находиться в трансформированном виде (например, камни, как невыраженный гнев), так и в исходном («солнышко» под кроватью или операционным столом – как утраченная радость и жизненная сила). Нередко такие образы ресурсов и чувств сливаются вместе (образ черной нефти или маслянистой жидкости нередко содержит слияние «черной или серой субстанции» горя, боли, печали, смерти и чистой воды, являющейся жизненной (женской) силой).
  14. Также может происходить отщепление и либо прерывание контакта с органами и тканями тела внутри него, либо выход образа органа за пределы образа тела пациента.
  15. Может происходить создание нового фантомного пространства тела, не совпадающего с эмпирическими границами реального тела. Фантомные образы тела могут быть добавлены внутри тела, вынесены вовне тела (плюс фантомы), так и «отнимать» части тела внутри (минус фантом или негативная галлюцинация). Психика пациента использует привычные освоенные перцептивные схемы, двигательные программы стереотипов движения, семантико-перцептивных универсалии в условиях объективно изменившихся телесных реалий (ампутация конечностей, удаление органов, нарушение функций), приводящих к феномену «телесных фантомов» и ощущения отсутствующей части тела (плюс фантом), либо ощущения утраты или уменьшения органа без его фактического отсутствия (минус фантом).
  16. Может происходить изменение структуры «пространство-время» во внутреннем психическом пространстве пациента. Из-за травмы возникает эффект «возвращающегося цикла времени» и хаотичное склеивание или взаимное проникновение временно-пространственных элементов прошлого, что приводит к разрушению прогнозируемой структурности, ускользанию реальности мира из-под контроля сознания, вторжение хаоса иррационального. Внутреннее психическое пространство пациента может сжиматься к центру, приобретать хаотическую разорванную фрагментарную или закольцованную (сферическую) структуру, опустошаться. Может возникать эффект перехода из одного пространства в другое, может появляться доступ в неведомое ранее глубинное пространство, где начинают проявляться архетипические образы, в том числе угрожающие. Может появляться образ бездны, в которую проваливается пациент, взрыв пространства и уничтожение «Я». У пациента может возникнуть ощущение смещения во что-то отличное от себя и тем не менее принадлежащее ему, к чему он имеет отношение.
  17. Могут интроецироваться переживания, страхи, спасательские элементы от медиков, родственников или свидетелей. Интроецированные части могут сохранять чувства, блокировать физиологические функции как из желания «помочь» больному, так и из обратного. Может приходить интроекция ошибочно интерпретированного или реально воспринятого от медперсонала или родственников, близких посыла или намерения «не живи» с активацией постоперационных суицидальных тенденций, в том числе за счет ранее принятых роковых (гамартических) жизненных сценариев.
  18. Могут блокироваться, изолироваться или гиперактивироваться зоны и головного мозга, хранящие память о травмируюшем событии, болезни и-или хирургической операции. Может возникать эффект ложных воспоминаний о боли за счет активации специфических травматических белков ERK — киназ, связанных с передачей внеклеточных сигналов. Эти белки могут изменить память клеток спинного и головного мозга. Разрез кожи и мышц вызывает шквал сигналов, которые по нервам передаются к ERK в нервных клетках спинного мозга. ERK, в свою очередь, вызывают кратковременные и долгосрочные изменения в нервных клетках спинного мозга и области головного мозга, где «ощущается» боль, словно разрез происходит прямо сейчас. Послеоперационная боль — это проявление включения памяти о боли, возникшей во время операции.
  19. Может возникать гнев (экспрессивное чувство), в том числе интроецированный от «агрессора» и вина (репрессивное чувство), направленные на себя за то, что пациент позволил случиться болезни, травме и последующей операции («Довела себя до такого»), гнев на реально или мнимо виноватых, приведших пациента на операционный стол, на медицинский персонал за циничное использование тела (как при насилии), части тел медперсонала (руки, глаза, язык и т.п.) хирургические инструменты, системы, обстоятельства, мироздание и т.п.
  20. Может происходить утрата собственной ценности как личности, человека, женщины или мужчины из-за возникающего телесного или функционального дефекта, который, например, «не позволит считать себя полноценной женщиной».
  21. Может происходить изменение образа своего будущего, чаще в негативную сторону: отсутствие будущего и жизни в целом («впереди туман, чернота, пустота, ледяная пустыня» и т.п.), изменения отношений с близкими, партнерами (в том числе из-за ущерба своему телу и его функциям, из-за реального или вымышленного негативного изменения внешнего облика, негативные образы профессионального будущего («меня увольняют, я становлюсь никому не нужным инвалидом»).
  22. Может происходить склеивание символического принесения себя или части себя в жертву вовремя операции, необходимость испытывая боль и повреждающие воздействия, чтобы выжить, заслужить право на жизнь, почувствовать свою реальность.
  23. Активируются дезадаптивные механизмы психологической защиты, когда возникает ощущение реальной или воображаемой угрозы. Основной защитой является искажение образа тела, в основе которого лежат три механизма:
  • А. Неприятие, конфронтация или противопоставление телу и тому, что оно представляет, включая его образ и то, как клиент воспринимает его.
  • Б. Стыд, означающий скрыть в себе то, что воспринимается как негативное - диссоциативная часть скрытого "Я".
  • В. Тревога, в основе которой лежит нежелание принятия своего настоящего.
В результате воздействия потенциально травмирующих факторов на телесном уровне может происходить следующее:
  1. Расщепление целостного психосоматического «Я» приводит к появлению отпечатка травматического опыта в телесных ощущениях и искаженное восприятие своего тела (и мира) как «опасного, поврежденного или мертвого». Также переживание вытесняют, разрушают известные психологические свойства, необходимые для жизни. Отмечается утрата приятных, чувственных, проприоцептивных ощущений. Снижается способность к словесному описанию своих чувств, символообразованию и воображению.
  2. Может происходить диссоциация наблюдающей взрослой части от своего тела или отдельных органов. Например, реализуется концепция «я и мой орган», который способен жить «отдельной собственной жизнью».
  3. В образах подверженных хирургическому вмешательству органов и систем могут проявляться содержащиеся в них образы, отражающие переживаемые внутренние или внешние конфликты, принятые интроекты, решения и сценарии. Например, в образе сердца могут находиться принятые на сохранение внутренние дети (свои или чужие), либо пустота на месте утраченной радости жизни, либо принятое решение о смерти (земля с могилы, могильный холмик). Также сами образы органов могут представать в виде отдельного живого существа, механического устройства или системы.
  4. Организм в целом или отдельные органы могут «не знать», что операция завершилась и «можно» восстановить свое нормальное функционирование. Весь организм или отдельные органы или системы могут продолжать находиться «под наркозом, в анабиозе, под анестезией», что отражается на их физиологической функциональности и морфологии. Образ воображаемого тела может сохранять ощущения «паралича, неподвижности, бесчувственности».
  5. Части души пациента, «отлетевшие» (диссоциировавшие или отщепившиеся) во время анестезии и операционного вмешательства, также могут не знать, что вмешательство завершено и продолжать находиться в ужасе возможного уничтожения.
  6. Все органы, подвергавшиеся инструментальному и хирургическому воздействию, могут сохранять в себе фантомные образы вторгнувшихся в них объектов, словно их воздействие не прекратилось. Кожа сохраняет ощущения агрессивного вторжения игл, троакаров, скальпелей и других инструментов. Вены могут сохранять образы игл и катетеров («мои вены изранены и прячутся»), гортань и трахея – образы интубационных трубок («в моем горле дыра, и в ней гуляет ветер»), мочеиспускательный канал – образ катетеров. Подвергшиеся хирургическому воздействию органы могут сохранять образы скальпелей или других инструментов (эндоскопы, лапароскопы и т. п.). При воздействии электрических токов, полей, излучений, может сохраняться образ их воздействия (например, при стимуляции сердца может сохраняться ощущения разрядов тока или пульсации).
  7. Шрамы и швы могут сохранять ощущение ужаса, ошибочно принятого смертельного намерения, боль, гнев и воспринимать себя как неживые ткани.
  8. Кроме фантомных образов инструментов воздействия, в органах может сохраняться образ неотреагированного гнева на агрессоров.
  9. Органы и ткани могут содержать образы намерений медперсонала, близких, родных. Например, любые вещественные элементы, препятствующие полноценным движениям как интроецированные послания от близких «Меньше двигайся, чтобы тебе не было больнее».
  10. В образах удаленных частей тела, тканях, потерянной в операции крови остается энергия и сила. Сами удаленные части или ткани не знают, где находятся (например, образ серого или черного пространства без ориентиров) и «не знают, что им дальше делать».
  11. Перелитая донорская кровь, пересаженные донорские органы и такни могут нести в себе всю палитру перечисленных выше элементов, ощущение и образы травм, болезней донора и смерти (посмертное донорство или восприятие себя мертвыми), и могут вступать в конфронтацию с образами организма пациента.
  12. Защитная диссоциация и-или расщепление образов травмированных органов или тканей. Образы органов точно также способны разделяться на соматическую и чувствующую часть или расщепляться на образы «хороших - здоровых» и «плохих - поврежденных, дефектных», сохраняя в себе изолированные от наблюдающего сознания чувства и состояния. Телесная и органная диссоциация направлена на избегание внутреннего опыта. Она включает в себя опыт отделения от телесного или органного опыта и разъединение с идентификацией, выражением и вниманием к эмоциям и телесным чувствам. Телесная диссоциация является защитной стратегией против болезненных воспоминаний, мыслей или чувств и является механизмом, используемым для преодоления физической боли и травм. При исследовании образов находятся «безжизненные» и диссоциированные от них «живые» части органов и тканей, либо расщепленные, отверженные и изгнанные из образа тела «плохие» органы и ткани (либо, при исполнении стратегии «не живи», наоборот – изгнанные «хорошие» образы).

Как работать с периоперационной психической травмой в подходе эмоционально-образной терапии?

  1. Проясняется ситуация травмы: хирургическое вмешательство, анестезия, наличие эпизодов случайного полного или частичного осознания себя и обстановки во время операции и связанные с эти чувства, воспоминания, состояния и решения. Наиболее травматичными являются осознание своей полной неподвижности и беспомощности, умышленности причинения вреда, восприятие страха, опасений, ошибок со стороны членов хирургической бригады.
  1. Исследуется образ отношения пациента к хирургическому вмешательству и к своему телу, подвергнувшемуся операции.
  1. Производится поиск и устанавливается контакт со всеми травмированными частями личности, эго-состояниями (если не обнаружено расщепления на отдельные части), а также затронутыми образами органов и систем. При работе со всеми затронутыми элементами внутреннего психического пространства клиента делается примерно следующее:

А. Устанавливается контакт, диалог и проявляется эмпатия («Я тебя вижу, знаю и понимаю, где ты находишься, что с тобой произошло, и что ты чувствуешь. Ты – это я, а я – это ты»).

Б. Дается поддержка и вселяется надежда на будущее («Теперь ты не одна, я пришла, чтобы тебе помочь, пришла сразу, как только узнала, в каком положении и состоянии ты находишься – раньше не знала, не видела, прости меня за это, но теперь мы вместе все исправим».

В. Доводится сообщение, что травмирующее событие завершилось и пациент выжил, устанавливается маршрут для возвращения из прошлого в настоящее («На самом деле операция давно завершилась, и мы сейчас находимся в памяти о том событии, которое ты продолжаешь воспринимать как свою текущую реальность. Однако ты (я) выжила, не умерла и сейчас, находясь в 2024 году разговариваю с тобой в году …. Это лучшее доказательство того, что все успешно завершилось. И я пришла, чтобы сказать тебе, что хочу забрать тебя из того места и времени, где ты находишься, но прежде помогу тебе освободиться от чувств и состояний, которые гнетут тебя».

Г. Выражается благодарность за сохранение жизни и здоровья, снимается гиперответственность за выживание («Я знаю, как ты старалась в меру своих возможностей и понимания, что делать, чтобы я выжила, сколько сил потратила на это. Я очень благодарна тебе за это, так как я выжила и поправилась благодаря твоим усилиям. Но теперь, ты можешь завершить свое дежурство, можно отпустить страх, боль, печаль, тревогу и напряжение, уже можно уйти из того места, где ты находишься (если не в теле) и вернуться к обычной жизни, так как мне уже ничего не угрожает – я нахожусь в безопасности, и очень хочу, чтобы и ты вернулась ко мне и ощутила полноту жизни в безопасном пространстве, ощутила мою безусловную любовь и принятие, мою защиту и поддержку. Я достаточно взрослая и сильная, теперь я знаю, как справляться, а ты можешь вернуться к своей обычной жизни».

Д. Производится санация травмированной части от вредоносного (повреждающего) воздействия. Выпускаются образы негативных воздействий и намерений, воли агрессоров из образа травмированной части. Из образов органов и тканей удаляются «застрявшие» образы медицинского инструментария, частей тел «агрессоров» и энергии воздействия любого рода, образы воли и намерений свидетелей. Образно сканируются все тело, особенно органы, подверженные воздействию (верхние дыхательные пути, вены, уретра, оперированные органы). Возвращаются все обнаруженные интроецированные части и чувства агрессорам. При этом возврат вреда экологично производить с трансформацией в ресурсную энергию.

Проверяется не произошла ли интроекция ошибочных или реальных смертельных предписаний и намерений, которые могут привести к самоповреждениям и суициду.

Е. Также частям личности и образам органов и тканей разрешают (подсказывают), что теперь можно безопасно обработать (прожить) фиксированные (застывшие, застрявшие, остановившиеся в момент травмы эмоции и чувства (гнев, страх и т. п.), вербализовать несказанное, разрешить телу завершить те движения и действия, которые были прерваны или остановлены (если они не вредят пациенту).

Ж. Производится возврат себе собственных ресурсов и частей, которые могли остаться у образов агрессоров и – или остаться в моменте и месте травмы, либо ушедшими в другие внетелесные локации (могилы, кладбища, предки и т. п.). Важно знать, что при травме нередко происходит двойное расщепление: травмированная часть личности, представленная в соматическом образе (ребенок, зверек), отделяется от образа себя. Далее в отщепленной травмированной части наблюдается диссоциация – из нее выходит испуганная «душа», которая в образах выглядит как полупрозрачное приведение, которое обычно парит в воздухе над травмированной частью. Возврат «вышедшей из тела» «духовной» части возможен только после обработки травматического содержания у «телесной» отщепленной части.

З. Производится поиск и возврат сместившихся со своего места и-или вышедших за пределы образа тела образов органов. Производится проверка на двойную диссоциацию- расщепление образов органов. Обнаруженные образы санируются от фиксированных в них переживаний, чувств, реакций, интроектов и т. п.

И. Проверяется не произошло ли закрепление необходимости страдать, испытывать боль и агрессивное вторжение в пределы образа своего тела и-или психологические личные границы как условия выживания. Дается примерно такое разрешение: «Ты можешь жить, проявляться и развиваться, при этом не принося в жертву себя, свое тело, благополучие, не испытывая боль и-или ограничения функций и т. п.»

К. Травмированные части личности (раненый ребенок, наблюдающая взрослая часть) и образы органов и тканей выводятся из травматического транса – «пробуждаются» с заверением об успешном завершении потенциально опасной ситуации с разрешением восстановить восприятие объективной реальности. Взрослая наблюдающая часть выводится из слияния с трансом детской травмированной части. Взрослой части дается разрешение осознать свою ответственность за стратегию создания и поддержания трансов у детской травмированной части и последующего слияния с ней. Взрослой части разрешают вернуть себе свою осознанность и свою собственную волю самостоятельно распоряжаться своим внутренним психическим пространством.

  1. Травмированным частям объясняется, что воспринятые как агрессия и насилие действия медицинского персонала были вынужденными элементами борьбы за жизнь и здоровье пациента.
  1. В случае наличия реального преднамеренного вреда – вредоносное воздействие возвращается реальным агрессорам и бездействующим наблюдателям, свидетелям.
  1. Все затронутые воздействиями части ресурсируются. Ресурсирование предусматривает возврат органа или части в реинтеграцию и нормальное взаимодействие с образом тела и всех присущих организму сред. Восстанавливается интеграция в потоки циркуляции энергии, крови, лимфы, тканевого дыхания, питательных веществ, нервной и гуморальной регуляции. Производится реинтеграция с образами внутренних ресурсов и также внешних ресурсирующих источников: любви и тепла от (согласно верованиям пациента): бога, богов, духов, природы, вселенной, предков и т.п.
  1. Рассматривается работа спинного и головного мозга – проверяется не закрепились ли измененные патологические схемы регуляции органов. Например, при эпидуральной анестезии частым осложнением является задержка мочеиспускания из-за нарушения нормальной работы рефлекторной дуги от рецепторов растяжения мочевого пузыря. Спинной мозг может получать искаженные сигналы от мочевого пузыря или не получать их, продолжая находиться в трансе анестезии.
  1. Всем системам регуляции организма возвращается чувство контроля над телом и ответственность, которая во время операции могла быть делегирована медицинскому персоналу, богу и т.п.
  1. Взрослой части личности возвращается собственная воля, намерения. Образы реинтегрируются в тело с разрешением функционировать в соответствии с изначальной здоровой природой человека (пациента).
  1. Восстанавливается целостный образ своего тела и его границы. тела. Возвращается доверие к своему организму. Разрешаем телу и частям личности, взявшим на себя сознательный гиперконтроль за его состоянием, довериться своей подлинной природе, мудрой душе и восстановить исходный интегрированный образ тела без его разделения на отдельные элементы и необходимости сознательного контроля его функционирования.
  1. Даем все необходимые разрешения и принимаем пролеченные части личности и тела, проводим их реинтеграцию.
  1. Проводится проверка наличия болезненных, вновь появившихся симптомов в результате проведенной терапии.
  1. Производится проверка эффективности проведенной терапии путем образного возврата в потенциально травмирующую ситуацию и оценку реакции души и тела.

Литература

  1. Whitlock EL, Rodebaugh TL et al. Psychological sequelae of surgery in a prospective cohort of patients from three intraoperative awareness prevention trials. Anesth Analg. 2015 Jan;120(1):87-95. doi: 10.1213/ANE.0000000000000498. PMID: 25383719; PMCID: PMC4535987.
  2. Sami-Ali. Corps réel, corps imaginaire (Tangible Body, Imaginary Body), Dunod, Paris, 2010
  3. Leslie K, Chan MT, Myles PS, Forbes A, McCulloch TJ. Posttraumatic stress disorder in aware patients from the B-aware trial. Anesth Analg. 2010;110:823–8.
  4. Bruchas RR, Kent CD, Wilson HD, Domino KB. Anesthesia awareness: narrative review of psychological sequelae, treatment, and incidence. J Clin Psychol Med Settings. 2011 Sep;18(3):257-67. doi: 10.1007/s10880-011-9233-8. PMID: 21512752.
  5. Zwart H. Medicine, symbolization and the “real” body– Lacan's understanding of medical science / Medicine,HealthCare and Philosophy 1: 107–117, 1998.
Image

Статьи по теме:

О сайте

Вы находитесь на сайте врача и психолога Андрея Демкина, посвященном вопросам психологической помощи, психодиагностики и профессионально-психологического отбора и аттестации (оценке) персонала. Для работы с онлайн психодиагностической плаформой перейдите по сслылке: https://dmnsys.ru/