Гипертония является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, характеризующихся стойким повышением артериального давления. Гипертония вошла в число наиболее изученных тем прошлого столетия и стала одним из наиболее значимых сопутствующих заболеваний, способствующих развитию инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности.
При измерении артериального давления различают систолическое артериальное давление (САД) — это сила, с которой сердце перекачивает кровь по телу, и диастолическое артериальное давление (ДАД) — это сопротивление току крови в кровеносных сосудах между ударами сердца.
Современные критерии артериальной гипертензии — это значения систолического артериального давления (САД) при измерении в кабинете врача 130 мм рт. ст. или более и/или диастолического кровяного давления (ДАД) более 80 мм рт. ст. для США и (САД) 140 мм рт. ст. или более и/или (ДАД) более 90 мм рт. ст. для Европы и России.
Важно, что при самостоятельном измерении артериального давления в домашних условиях в критериях гипертензии вводится поправка на 5 мм рт. ст. Таким образом для США пограничными значениями между нормой и заболеванием будут значения САД /ДАД = 125 /75 мм рт. ст., а для Европы САД /ДАД = 135 /85 мм рт. ст.
Определение и критерии артериальной гипертензии менялись с годами и в настоящее время отличаются на разных континентах, но существует консенсус среди врачей в отношении того, что при стойких показателях АД 140/90 мм рт. ст. и выше следует проводить лечение для достижения целевого уровня АД 130/80 мм рт. ст. или менее. Нормы не меняются в зависимости от возраста для пациентов от 18 до 79 лет.
В Европе врачи считают, что показания артериального давления от 121/81 мм рт. ст. до 139/89 мм рт. ст. могут означать, что у пациента есть риск развития гипертонической болезни, если пациент не предпримет мер, чтобы держать свое кровяное давление под контролем.
Причины развития гипертонической болезни
В настоящее время описаны различные патофизиологические механизмы развития гипертонии, которые включают повышенное всасывание соли, приводящее к увеличению объема циркулирующей крови, нарушение реакции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышенную активацию симпатической нервной системы. Эти изменения приводят к развитию повышенного общего периферического сопротивления и увеличению постнагрузки на сердце, что, в свою очередь, приводит к развитию артериальной гипертензии.
Этот синдром имеет прогрессивное течение, начиная от ранней стадии, когда кровяное давление обладает высокой лабильностью и может быть скорректировано до нормального изменением образа жизни и-или лечением, и до поздней стадии, когда давление стабилизируется на высоком уровне, что часто бывает связано с поражениями сосудов и почек.
Среди основных факторов риска эссенциальной гипертензии:
- Избыточная масса тела или ожирение
- Избыток соли в диете и недостаток фруктов и овощей
- Низкая физическая активность
- Употребление алкоголя, чая, кофе и других напитков на основе кофеина
- Курение
- Избыток стресса
- Возраст старше 65 лет
- Наличие родственников с высоким артериальным давлением
- Африканское или карибское происхождение
- Низкий социально-экономический статус
- Проживание в неблагополучном районе
Психологические причины эссенциальной гипертензии
С появлением «биолого-психолого-социальной» медицинской модели признано, что эссенциальная гипертензия (ЭГ, код МКБ-10 I10) является типичным психосоматическим заболеванием. В мире 45% взрослого населения страдает от артериальной гипертензии. До 90% всех случаев гипертонии являются идиопатическими, которые также известны как эссенциальная гипертензия.
Это форма артериальной гипертензии, хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (первичная гипертензия), при котором отсутствуют другие заболевания, состояния или органическая причина, приводящие к повышению артериального давления (вторичная гипертензия).
Общепризнано, что в развитии эссенциальной гипертензии определенную роль играют психические факторы. Необходимо учитывать эмоциональный элемент в индивидуальных нарушениях артериального давления. Хорошо известно, что отдых и успокоение играют большую роль в лечении больных гипертонической болезнью как в облегчении симптомов, так и в снижении уровня артериального давления. Ранние симптомы гипертонии часто напоминают психоневроз. Иногда кажется, что эмоциональный стресс предшествует развитию гипертонии, а тревога тесно связана с ухудшением существующих симптомов гипертонии. Исследование личности гипертоника часто выявляет глубоко укоренившиеся личностные конфликты, который тесно связанные с этой тревогой.
Постоянный психологический стресс значительно увеличивает риск развития эссенциальной гипертензии. Однако для того, чтобы говорить о наличии психологических факторов в развитии заболевания, необходимым условием является наличие психосоматического компонента задолго до появления проблем с артериальным давлением. С традиционной медицинской точки зрения заболевание возникает тогда, когда некоторый внешний фактор вызывает повреждение и дисфункцию тканей. В психосоматической модели медицины заболевание развивается иначе – есть психологический фактор, то есть воздействие стресса в различных формах, который приводит к дисфункциям. Если это длится долго, то это также приводит к повреждению органов и тканей. Считается, что эмоциональный фактор играет решающую роль в развитии психосоматических заболеваний.
Важно отметить, что, хотя было доказано, что эмоциональные состояния могут привести к временному повышению кровяного давления, нет никаких доказательств того, что это обязательно приводит к хронической гипертонической болезни. Причины эссенциальной гипертензии многофакторны (окружающая среда, генетические влияния, диета, уровень активности и т. д.), и это необходимо учитывать, говоря о психосоматических аспектах. Однако важность оценки эмоциональной сферы пациента очевидна для проведения эффективного лечения гипертонии.
Психологический стресс и гипертензия
Психологические факторы, наряду с другими факторами, могут способствовать развитию гипертонии. Существует доказанная связь между высоким кровяным давлением и острым эмоциональным стрессом. Пациенты, находящиеся на лечении по поводу артериальной гипертензии, предрасположены к проявлению психосоматических реакций при воздействии стрессовых состояний. Высокий уровень стресса может привести к временному повышению артериального давления. Привычки, связанные со стрессом – переедание, злоупотребление алкоголем, курение и т. д. – также могут привести к дальнейшему повышению артериального давления. Повышенная реактивность симпатической нервной системы может привести к увеличению частоты сердечных сокращений, задержке воды и солей в организме и, таким образом, способствовать повышению артериального давления. Есть также некоторые предположения, подтверждающие, что нарушенный баланс успокаивающей парасимпатической нервной системы и активизирующей симпатической нервной системы также может быть фактором, способствующим развитию гипертонии.
Психосоциальные факторы, вызывающие эмоциональный стресс, могут вызвать физиологическую реакцию, частично обусловленную активацией симпатической нервной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Частая повторная активация этих систем может привести к невозможности вернуться к нормальным уровням артериального давления в состоянии покоя.
Было обнаружено, что психосоциальные факторы, такие как враждебность и напряжение на работе, связаны с более высокими уровнями циркулирующих катехоламинов, более высокими уровнями кортизола и стабильным повышением АД с течением времени.
Например, условия труда, вызывающие стресс, связаны с повышенным риском гипертонии. Профессиональные стрессоры могут включать враждебную рабочую среду (например, угрозы, издевательства или преследования со стороны кого-либо), отсутствие безопасности на работе (например, беспокойство по поводу потери работы), нехватку времени, и другие негативные условия труда (например, сидячая работа, неконтролируемые задачи). Высокая нагрузка/стресс на работе (высокий спрос за результаты при низкой возможности их контролировать) напрямую связаны с гипертонией.
Тип личности и гиперторническая болезнь
Представление о предрасположенности определенных типов личности к тем или иным болезням всегда присутствовало в медицинском мышлении. Впервые в период с 1934 по 1938 гг. основатель Американского психосоматического общества Хелен Данбар описала определенные статистические корреляции между болезнью и типом личности. Возможно, наиболее обоснованным из ее профилей можно считать профиль больного, страдающего ишемической болезнью сердца. Согласно Данбар, это человек, все время пребывающий в борьбе, очень упорный и сдержанный, нацеленный на успех и достижения. Он строит долгосрочные планы, демонстрирует высокую степень того, что Фрейд называл «принципом реальности». Однако дальнейшие исследования не подтвердили типологию Данбар.
В 1950-х годах кардиологами доктором Фридманом и доктором Розенманом сообщили, что люди с моделями поведения типа А чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тип личности А - термин, используемый психиатрами для характеристики реакции людей на стресс. Людям с типом личности А обычно свойственно срочно укладываться в сроки. Противоположной моделью поведения является тип Б, характеризующийся более расслабленным и непринужденным подходом.
Последующие исследования, в том числе крупномасштабное исследование во Фрамингеме и исследование CARDIA, подтвердили, что личность типа А действительно является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако более современные исследования установили, что лишь некоторые черты типа личности А действительно имеют достоверную статистическую связь с возникновением хронической гипертензии. Только определенные компоненты типа А, а именно спешка, нетерпение, гнев и враждебность, ответственны за ее повышенный риск развития.
Более высокий риск гипертонии у людей с типом личности А можно снизить с помощью эффективных стратегий управления. Поскольку спешка, торопливость и враждебность в модели поведения типа А вызывают повышение артериального давления, стратегии управления временем и гневом могут помочь снизить риски заболевания.
В настоящее время общепринятой моделью личности в психодиагностике является пятифакторная модель. Современные исследования показывают, что высокий уровень фактора невротизма и низкий уровень фактора добросовестности являются лучшими предикторами развития гипертонической болезни.
Люди с высокими показателями невротизма могут иметь тенденцию воспринимать мир в негативном ключе, чрезмерно реагировать на стресс. Хронические отрицательные эмоции могут оказывать напрямую активировать симпатическую нервную систему и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, а также вызывая иммунную дисрегуляцию и системное воспаление. Более того, негативные эмоции могут косвенно влиять на гипертензию, мотивируя нездоровое поведение. Например, люди, испытывающие высокий уровень тревоги, чаще курят и реже занимаются физической активностью. Оба этих фактора (биологический и поведенческий) потенциально могут способствовать развитию гипертонии и, как следствие, прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.
Высокий уровень добросовестности связан с более низким риском развития гипертонии. Люди с высокой добросовестностью имеют примерно на 40–50% меньший риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с людьми с низкой добросовестностью. Добросовестность связана с различными видами здорового поведения и достигаемыми результатами. Низкая добросовестность оказалась наиболее важной чертой личности, связанной со смертностью от всех причин, диабетом и ожирением. Люди с высокой добросовестностью способны строить долгосрочные планы и придерживаться их, и с большей вероятностью находят информацию, связанную со здоровьем, и следят за ней. Более низкий риск сердечно-сосудистой смертности, связанный с добросовестностью, вероятно, обусловлен этими когнитивно-поведенческими моделями и здоровым поведением.
Эмоциональные состояния, нарушения и гипертензия
Возросшее кровяное давление и учащенное сердцебиение — обычные компоненты реакций ярости или страха. Высокий уровень симптомов страхов, тревоги и депрессии часто сочетается с хроническими заболеваниями, такими как гипертония. Исследования показывают, что депрессивные симптомы повышают риск развития гипертонии на 42%. Тревожные расстройства также являются независимым фактором риска возникновения гипертонии.
Хроническое напряженное ожидание, невыраженный гнев и враждебность связаны с повышенным риском гипертонии, особенно за счет отсутствия ночного снижения артериального давления у таких пациентов. Люди, воспринимающие мир как угрозу, ежедневно вступающие в межличностные конфликты из-за ощущения несправедливости по отношению к ним или оскорблений, в 60% случаев страдают гипертензией.
Психоанализ и психосоматическая гипертоническая болезнь
Психоаналитик Франц Александер писал, что вытесненные бессознательные агрессивные тенденции могут приводить к хронической гипертонии, когда проявление враждебных агрессивных импульсов (борьбы или бегства) блокировано и отсутствует в явном поведении. Всегда, когда в сознательном поведении подавлены проявления установок соперничества, агрессивности и враждебности, симпатическая система оказывается в состоянии непрерывного возбуждения. Симпатическое возбуждение, сохраняющееся из-за того, что в согласованном произвольном поведении реакция борьбы или бегства не достигает завершения, приводит к развитию вегетативных симптомов, в том числе гипертензии.
С точки зрения психоанализа в результате психической травмы и для защиты от нее в теле может создаваться «не-Я», чтобы иметь объект, над которым травмированная часть, обретает власть, возвращая себе иллюзию контроля за ситуацией. Тело или его части, отдельные органы, будучи отщеплённым в результате травмы, могут встать на место объекта, что подтверждается тем, что психосоматические симптомы часто появляются на фоне сепарации, т. е. утраты объекта. Например, сердце невротика может выступать как замещение утраченного материнского объекта. В этом случае «Я» проецирует на сердце негативные эмоции, например страх и агрессию, вызванные утратой. Человек, блокирующий эти эмоции, неспособный прожить их, вынужден выражать их посредством нарушения работы сердца, в том числе, приводящих к увеличению частоты сердечных сокращений и объема сердечного выброса крови, приводящих к повышению артериального давления. Также болезнь может рождаться из следов воспоминаний, памяти о травмах, нанесенных родительскими объектами в детстве, которые теперь помещены в сердце. Матерью (или родительским объектом) может становиться и кровь, которая будет вступать в конфликт с границами сосудов, воспроизводя ранние конфликты, также приводя к повышению артериального давления.
Диссоциированное тело также может превращаться в ребенка, когда-то подвергшегося насилию. Так же как в случае с ранними травмирующими ошибочными реакциями матери, человек интернализирует нечто чуждое, что потом действует изнутри как чужеродное тело. Однако функция замещения объекта, присущая психосоматическому симптому, не приводит к удовлетворительному равновесию между потребностью в объекте и страхе перед ним, гневе на него, и не может решить базовый конфликт автономии и зависимости, что и приводит к развитию хронической гипертензии.
Другие внутренние конфликты при гипертензии
Основные типы конфликтов, связанные с гипертензией, заключаются в невозможности освободиться от напряжения или завершить желаемые действия.
Например, нередко гипертензию вызывает неразрешающийся маскулинный конфликт, связанный с периферийной территорией, от которой человек вынужден отказываться, не в состоянии ее удержать, защитить или завоевать и, столкнувшись с пониманием пределов своих возможностей, пока не способен отпустить ее и выйти из конфликта. В качестве территории могут рассматриваться и личностные границы, находящиеся под реальной или мнимой угрозой.
Конфликт из-за необходимости прикладывать больше усилий («Я должен приложить больше давления»), чтобы преуспеть. Возможно, в результате действия интроецированных предписаний «Торопись! Спеши!», «Будь лучшим», «Не будь собой» и тому подобных.
Психологическое консультирование в подходе эмоционально-образной терапии позволяет выявить основные базовые конфликты, фиксацию эмоций, непрожитые травмы, неконструктивные принятые решения, лежащие в основе психологических причин развития эссенциальной гипертензии.
Литература
Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. /Пер. с англ. С. Могилевского. — М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. — 352 с.
Iqbal AM, Jamal SF. Essential Hypertension. [Updated 2023 Jul 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539859/
Zhang H, Jiang X, Da H, Dai R, Zhao N, Pan W, Fan J. Effect of comprehensive psychosomatic promotion in hypertension patients with anxiety and depression based on community: A randomized parallel controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020 Aug 14;99(33):e21451. doi: 10.1097/MD.0000000000021451. PMID: 32871992; PMCID: PMC7437856.
Cuevas AG, Williams DR, Albert MA. Psychosocial Factors and Hypertension: A Review of the Literature. Cardiol Clin. 2017 May;35(2):223-230. doi: 10.1016/j.ccl.2016.12.004. Epub 2017 Jan 30. PMID: 28411896; PMCID: PMC5407387.
Lone A, Othman Albotuaiba A. Association Between Big Five Personality Traits and Hypertension in Saudi Patients: A Case Control Study. Psychol Res Behav Manag. 2023 Aug 28;16:3427-3435. doi: 10.2147/PRBM.S416828. Erratum in: Psychol Res Behav Manag. 2023 Sep 08;16:3765-3766. PMID: 37664136; PMCID: PMC10473415.
