Большинство людей могут рассказать о случае из своей жизни, когда посещение врача или медицинская процедура пугали или вызывали тревогу. Некоторые люди могут даже описать свой опыт соприкосновения с медициной как травмирующий. На протяжении всей жизни примерно от 15% до 20% детей сталкиваются с той или иной относительно тяжелой медицинской психологической травмой. Причинами стресса могли стать прививки или уколы в детстве, анализы крови с уколом пальчика, медицинский диагноз с плохим прогнозом или, возможно, диагноз, требующий хирургического вмешательства. Травма госпитализации для ребенка неизгладима, тем более что поступление в больницу – это первая встреча с самыми глубокими изначальными архетипичными страхами, в том числе и со страхом собственной смерти.
Для многих людей старшего возраста в их детстве травмирующим событием могли стать посещения стоматолога, особенно в те времена, когда зубы лечили без анестезии. Еще более травматичными могли быть амбулаторные ЛОР-операции, когда ребенка обездвиживали, пристегивая к креслу, раскрывали рот расширителем и при этом, естественно, ничего не объясняли, что приводило к запредельному внезапному страху и панике. Если бы детям заранее объясняли, что с ними будет происходить и ничего страшного и тем более, смертельного, с ними не произойдет, то такие травмы могли бы быть предупреждены или же уменьшены. Но, к сожалению, как минимум раньше, такое гуманное отношение к детям было редкостью в медицинских учреждениях. Медицина, рассматривающая человека лишь как носителя болезни, которую предстоит вылечить, является дегуманизированной. Сам термин «гуманизация» означает «сделать что-то или кого-то человечным, добрым, знакомым и приветливым». Напротив, «дегуманизация» означает деперсонализацию, и рассматривает болезнь как единственную цель медицинской помощи, игнорируя личность человека и его психологию.
Гуманизация медицины на Западе началась только в 1950-х годах XX века. Очеловечивание системы медицинской помощи в странах экс-СССР началась прежде всего в секторе платной медицины, после ее официального появления. Завершился ли в настоящее время процесс гуманизации в государственных секторах медицины – сказать сложно - многое зависит от конкретной страны и конкретного региона, особенно с учетом того, что психология вышла из государственной опалы в СССР только в конце 1970-х начале 1980-х годов.
Некоторые из основных причин дегуманизации медицины:
- «диктатура процедур и стандартов», которая приводит к тому, что пациентов воспринимают как «вещи» и объекты воздействия,
- сверхузкие специализации врачей,
- применение стоимостно-экономических критериев к управлению здравоохранением,
- отрицание того, что страдания и смерть в равной степени затрагивают пациентов, родственников и самих медицинских работников.
Дегуманизированнная медицинская помощь и детские психологические травмы
Часто такие эпизоды взаимодействия детей с медициной, как профилактические визиты в поликлинику, оказание неотложной помощи, инвазивные медицинские процедуры и госпитализация, могут быть эмоционально угрожающими и психологически травмирующими для детей, особенно в тех случаях, когда носители идеологии дегуманизированной медицины намеренно и без всяких на то логичных оснований разлучает родителей и больного ребенка. Дети в этих случаях часто подвергаются психологическим травмам, проявляющимся затем тревогой, агрессией, гневом и подобными проявлениями негативных эмоций. Напомним, что в СССР в роддомах намеренно практиковалось разлучение новорожденных с мамами, что наносило тяжелые травмы разлуки, подрывающие базовое доверие миру уже с рождения.
Основная причина получения детской психологической травмы в медицинских учреждениях – это шок от резкой потери контроля за своей жизнью, неприкосновенностью своего тела и от разлуки с мамой или другими близкими. Из-за того, что дети сбиты с толку и дезориентированы в неизвестной и непонятной для них медицинской среде, когда медработники забирают у них контроль над их телами, они чувствуют потерю автономии и контроля за своей жизнью. Кроме того, неудовлетворенные потребности, чувство опасности и недостаток способности понимать и прогнозировать события значительно усиливают их тревогу. Дети боятся боли, увечий, инвалидности, и страдают от чувства вины, боли, ярости и тому подобных проявлений, характерных для их уровня развития. Телесные страдания и боль от вмешательств переживаются детьми как форма насилия, вреда, угрозы и даже преследования. В некоторых случаях, если детям не объясняют, что с ним происходит, у них может формироваться ложная интерпретация реальности (необходимость и «полезность» страданий), и со временем это может приводить к формированию мазохистской установки.
Обследование половых органов может быть потенциально травмирующим опытом для ребенка, особенно у детей с предшествующей сексуальной травмой, что не является редкостью каждая пятая девочка и каждый двадцатый мальчик в мире становятся жертвами сексуального насилия над детьми в различных его видах.
Чаще всего все медицинские вмешательства проводятся без всякой предварительной психологической подготовки ребенка и каких-либо объяснений, снижающих у ребенка страх перед неизвестностью. Это шоковое чувство беспомощности в сочетании со страхом и болью может привести к тому, что дети получат тяжелую психологическую травму. Негативные эмоциональные реакции могут снизить эффективность лечения, задержать выздоровление, привести к развитию осложнений, затянуть госпитализацию и снизить удовлетворенность результатом лечения самих маленьких пациентов и их родителей.
Оказание медицинской помощи ребенку является потенциально травмирующим событием, которое может быть единичным или множественным. Единичные события в медицинских учреждениях часто наблюдаются в отделении неотложной помощи, например, при внезапных незначительных несчастных случаях или острых заболеваниях, когда требуется только одна госпитализация. Переживание множественных потенциально травматических медицинских событий чаще встречается у детей с хроническими заболеваниями (например, врожденными или приобретенными пороками сердца) или тяжелыми травмами, которые нуждаются в повторных госпитализациях и медицинских процедурах. Психологический дистресс (стресс, с которым ребенок не способен справиться из-за недостатка внутренних психологических ресурсов), вызванный одиночным потенциально травматическим медицинским событием, может отличаться от дистресса, вызванного множественными такими событиями. Несколько исследований показали, что опыт множественных травмирующих событий по сравнению с одиночными событиями, повышает вероятность развития посттравматического синдрома. При этом субъективное восприятие травмирующей ситуации, а не объективные характеристики происходящего определяют возможность возникновения и тяжесть посттравматического стрессового расстройства у детей. Безусловно, состояние всегда осложняется продолжительностью госпитализации.
Результаты длительных исследований выявили три широких набора факторов, которые предсказывают риск развития психопатологии у ребенка в результате медицинской психологической травмы:
- наличие психологических и психопатологических проблем до травматического воздействия;
- уровень травматического воздействия и частота травм;
- социальные факторы – наличие доступных групп социальной поддержки (родители, члены семьи).
Дополнительные факторы риска медицинского психологического травмирования включают ограниченные интеллектуальные способности, женский пол, более молодой возраст, нестабильность в семейной обстановке и интенсивное воздействие пугающих событий. Дети с этими факторами риска могут восстанавливаться медленнее и могут нуждаться в профессиональном психологическом вмешательстве.
Как изменяется восприятие себя и жизни ребенком при поступлении в больницу?
Вхождение в измерение ограничения телесных функций и свободы, вызванное болезнью или травмой, активизирует у ребенка ощущения, страхи и представления о себе, которые часто беспрецедентно катастрофичны и ошибочны. Они легко достигают уровня тяжелых душевных страданий при поступлении в больницу.
В возрасте до 12-13 месяцев развитие мальчика или девочки все еще очень деликатно, поскольку на этом этапе привязанность к матери все еще сильно выражена. Эта фаза развития требует стабильной непрерывности отношений c матерью, поскольку автономия, достигнутая ребенком в этом возрасте, все еще ненадежна, и любое вмешательство внешней среды в единство диады «мать-ребенок» представляет существенную угрозу для замедления нормального развития малыша.
Для мальчиков и девочек в возрасте от 18 до 48 месяцев наиболее проблематичным фактором является разлучение с родителями. Эта ситуация вызывает острую и длительную реакцию тревоги с проявлениями плохого настроения и гнева в гораздо более активной и сознательной форме, чем в первый год жизни. Обычно, когда ребенок в этом возрасте остается в одиночестве на короткое время, он проявляет свой дискомфорт, демонстрируя протестное поведение и плач. В случае длительного разлучения (недели, месяцы) по отношению к родителям и другим близким людям ярко будет проявляться реакция гнева и обиды, если гнев запрещают проявлять и его необходимо подавлять. Также в этом случае возможна регрессия к уже пройденным стадиям развития, что может проявиться в проблемах с гигиеной, неспособности есть самостоятельно. Также возможны появления ночных страхов, подавленной вербальной экспрессии и преходящими функциональными психосоматическими симптомами.
У детей от 2-х лет до 3-4 лет госпитализация вызывает заметную травму на уровне отношений с матерью. Это может негативно сказаться на развитии двигательных и речевых навыков.
В возрасте до 11 лет травму наносит уже отрыв от всей «большой» семьи, включающей отца, бабушек-дедушек и сиблингов. У детей в этом возрасте кроме риска возникновения явлений дезадаптации и регресса, характерных для более младшего возраста, также проявляются депрессивные реакции, часто замаскированных под психосоматические расстройства (энурез, энкопрез, анорексия и др.). Поскольку эмоциональное равновесие у них все еще неустойчиво, ребенок легко приходит к фиксации тревоги и беспокойства в отношении того, что ждет его в будущем, в виде мнимых опасностей, нередко интерпретируя лечение как наказание или кару.
Негативные последствия для детей, вызываемые госпитализацией, не ограничиваются только задержкой процесса психоэмоционального развития, который может претерпевать застой, но и реальным регрессом к предыдущим стадиям развития, затрагивающим всю систему отношений, не считая прямых психологических проблем, вызванных самим соматическим заболеванием.
Психика ребенка и болезнь
Когда ребенок входит в измерение болезни, его тело дает ему совершенно новые ощущения, которые порождают страхи и существенные изменения в восприятии самого себя. Жить в состоянии начинающейся болезни означает перейти от восприятия собственного прежде работоспособного и здорового тела к ощущению тела как дефектного, хрупкого и эфемерного. За очень короткий промежуток времени ребенок переходит от постоянного тесного контакта с внешним миром к фиксации на своем внутреннем мире и собственном теле. На протяжении болезни отношения между телом, переживаемым как «субъект» и как «объект», переопределяются, и телесная реальность приобретает совершенно новое значение, новый смысл, что существенно влияет на способ восприятия и интерпретации ребенком окружающего мира и жизни.
Потеря состояния благополучия порождает состояние сильной незащищенности и становится источником тревог, страхов, временной и даже постоянной утраты чувства собственной целостности. По этой причине важно понимать огромную ценность контактов и поддержки для детей со стороны близких и медицинского персонала.
Дети обычно сообщают о том, что испытывают сильный страх или тревогу, когда ожидают встречи с медицинскими работниками и когда вступают в контакт с ними. Из-за своего ограниченного уровня когнитивного развития дети используют поведение вместо слов, чтобы выразить свои эмоции. Общие поведенческие проявления страха, беспокойства и беспомощности включают агрессию, замкнутость, отсутствие сотрудничества и регрессию.
Один из основных страхов вызывают такие предметы, как иглы, шприцы и ножницы. Страх перед инъекцией имеет глубокое происхождение, поскольку отражает архетипичный страх перед грубым физическим вторжением в тело через обычно неповрежденную поверхность, т. е. кожу. Эти страхи сопровождаются страхом смерти, который мальчики и девочки не могут четко выразить и прямо вербализовать, но демонстрируют последующее состояние паники. Еще одно чувство, возникающее в больницах — это страх быть покинутым, быть физически, эмоционально и ментально одиноким, боязнь потерять связь с семьей и друзьями, поскольку они не могут играть или с прежним позитивным опытом в новой реальности. Когда мальчик или девочка чувствуют страх, они сразу же ищут свою «безопасную базу», то есть человека, который заботится о них и, если они не находят его, то чувствуют себя одинокими и входят в негативное эмоциональное состояние, которое мешает позитивному восприятию новой ситуации.
Другой источник дискомфорта во время болезни состоит в распространенной склонности взрослых скрывать истинное состояние здоровья ребенка ради того, чтобы оградить их от сложной для понимания информации, в надежде, что они ничего не заметят. В действительности это ложная надежда, так как ребенок прекрасно осознает, что его жизнь сильно нарушена болезнью и факт восприятия «не сказанного» порождает у него еще большую тревогу и тоску. Однако он также понимает, что конкретные вопросы о его болезни вызовут затруднения у окружающих его людей, и поэтому он хранит молчание, что еще больше усиливает стресс. В стационаре детям даже не удается выразить свою агрессию, которая позволяют отреагировать тревогу, что может привести к соматизации подавленной тревоги с последующим появлением тикового расстройства и гиперкинезов, появления стереотипных движений и действий.
Следует отметить, что психологический и поведенческий дистресс присутствует у детей вне зависимости от частоты инвазивных или болезненных медицинских процедур. Этот дистресс препятствует выполнению врачами медицинских процедур, что требует больше времени в процессе лечения.
Если не заниматься профилактикой и лечением таких состояний, то детская травма, вызванной медицинским обслуживанием, это может вызвать серьезные проблемы с психическим здоровьем в жизни ребенка. Травма госпитализации предрасполагает детей к различным формам психопатологии, включая тревогу, глубокую депрессию и проблемы с поведением.
Исследования показали, что госпитализация по поводу болезни или травмы может привести к посттравматическому стрессу, депрессии, тревожным расстройствам. Симптомы посттравматического стресса (ПТСР) считаются одним из наиболее распространенных психологических последствий, которые могут проявляться даже спустя годы после болезни или травмы. Эти болезненные симптомы состоят из повторного переживания травмирующего события, избегания связанных с травмой стимулов, негативных мыслей или чувств и изменений в возбуждении и реактивности. Приблизительно 25–38% всех госпитализированных детей в той или иной степени испытывают некоторые из этих симптомов. Помимо посттравматического стрессового расстройства, также часто наблюдаются симптомы депрессии (7-13%) и тревоги (7–40%).
Для диагностики травм детского и подросткового периода жизни используется опросник детской травмы CTQ-SF.
Как снизить вероятность травмы госпитализации у детей?
Дети нуждаются в особом уходе в процессе лечения. Им требуется дополнительное терпение, гибкость и сдерживание их постоянно меняющихся эмоций. Их основная потребность состоит в том, чтобы знать, что они находятся в безопасности, и получать информацию, соответствующую возрасту и развитию, чтобы справляться с повышенным уровнем тревоги и реакциями на травмы, которые могут препятствовать оказанию качественной медицинской помощи и создавать долгосрочные негативные психологические эффекты.
Медицинские работники могут контролировать негативные последствия стресса у детей в медицинских учреждениях, используя четыре элемента протокола CARE. Протокол CARE был разработан, чтобы укрепить доверие детей к медработникам и снизить риск беспокойства и травм у педиатрических пациентов при получении медицинской помощи. Большинство детей помнят лишь то, что они думали в момент эпизода оказания помощи, а не о том, что действительно было сделано.
Протокол профилактики травм госпитализации у детей CARE состоит из 4-х элементов:
- Выбор и контроль в условиях отсутствия выбора и контроля.
Обеспечение психологически благоприятной среды значительно снижает риск травм, связанных с оказанием медицинской помощи, и других нежелательных психологических последствий лечения для ребенка. Медицинские работники могут предоставить маленькому пациенту спасительную иллюзию чувства контроля и власти над тем, что происходит. Например, можно спросить маленького пациента, где, по его мнению, врач должен начать осмотр: «Ты хочешь, чтобы я сначала послушал твое сердечко или сначала посмотрел твои ушки?”, «Ты хочешь, чтобы я сначала посмотрел твое левое или правое ушко?» Предоставление возможности небольшого выбора в кажущихся незначительными вещах, таких как надевание или снятие носков («Ты можешь оставить или снять носочки перед осмотром. Что ты выберешь?») создает впечатление расширения прав и возможностей маленько пациента, что, безусловно, успокаивает его, способствуя эмоциональной безопасности ребенка в потенциально травмирующей ситуации. Врач может создать атмосферу доверия и безопасности, которая будет служить основой для оказания медицинской помощи пациенту на протяжении всей его жизни.
Если же врач проявляет силу, использует родителей, чтобы удерживать ребенка, игнорирует страхи ребенка или подавлять его реакции, не нормализуя его страх и тревогу, то исход таких вмешательств может быть неблагополучным. Даже минимальная возможность выбора дает ощущения контроля и демонстрирует заботу и уважение к ребенку.
- Повестка дня: информирование маленького пациента и его семьи о том, чего ожидать и что ожидается от него и его родителей.
Страх и тревога могут усиливаться, когда дети не знают или не готовы к тому, что произойдет во время эпизода оказания медицинской помощи. Стремясь смягчить реакцию на вмешательство, медицинские работники могут заранее рассказывать свои планы детям и их родителям. Повестка дня включает в себя то, что ожидать во время визита к врачу, и что ожидается от пациентов. Введение деталей в рассказ делает непредсказуемое предсказуемым — и страх у ребенка рассеивается. Когда пациенты знают, чего ожидать и что от них ожидается, они чувствуют больший контроль над ситуацией и, следовательно, менее боязливы, беспокойны и менее склонны к травматической реакции.
В амбулаторных условиях врач может составить повестку дня для осмотра ребенка следующим образом: «Сегодня у нас есть 20 минут… Я собираюсь поговорить с тобой, а затем поговорить с твоим папой…Затем я послушаю твое сердце и загляну внутрь твоих ушей, носа и рта…После того, как я все сделаю, мы обсудим другие варианты, которые необходимо сделать сегодня, такие как инъекции… И тогда ты сможешь выбрать себе призовую наклейку на выходе!»
При неотложных состояниях и в стационарных условиях можно сообщить следующее: «Я собираюсь проследить, как ты дышишь и как быстро твоя кровь течет по телу… И я задам тебе и твоей маме много вопросов, чтобы познакомиться с тобой и узнать что происходит с твоим телом… События здесь развиваются быстро…. А потом все вдруг останавливается… Возможно, вам придется немного подождать…. Я попрошу вас переодеться… и подключу тебя к аппарату, который отслеживает твое дыхание — он издает звуковые сигналы, и это нормально и безопасно… Потом мы можем пойти в специальную комнату, где не так много света, и где мы сможем сфотографировать, что происходит внутри твоего тела… Это называется рентгеном, и для хороших снимков важно оставаться неподвижным во время фотографирования».
Определение повестки дня и четкое разъяснение ожиданий ребенку и его семье является жизненно важной частью предотвращения вызванных медицинским обслуживанием реакций тревоги и психических травм. Каждое из приведенных выше утверждений может выступать в качестве превентивной меры для создания ощущения эмоциональной и психологической безопасности для пациентов детского возраста и их семей. Добавляя несколько моментов объяснения, медицинские работники могут помочь в установлении взаимопонимания и доверия, которые будут сохраняться на протяжении всей жизни ребенка при взаимодействии с медицинскими работниками.
- Устойчивость: Начните с сильных сторон и переформулируйте негативные моменты
Выявление сильных сторон маленького пациента является важным способом установления доверительных отношений. Начав с описания сильных сторон ребенка и выяснив, как пациент и его семья справились с трудностями в своей жизни, врач способен сразу же укрепить взаимопонимание и доверие. Например: «Что тебе помогло, когда ты был у врача в прошлый раз?» или «Что еще я должен знать о тебе, чтобы лучше помочь сегодня?» «Расскажи мне о том, как ты и твои родители справились с этим в прошлый раз».
Кроме того, если попросить родителей назвать сильные стороны своего ребенка в его присутствии, это поможет укрепить отношения между родителями и детьми. Практический способ решения вопроса беспокойства и проблем — вместо того, чтобы спрашивать: «Что тебя беспокоит и какие проблемы у тебя есть?» спросите ребенка: «Что бы ты хотел изменить?» Существует терапевтическая и психологическая разница в том, как этот вопрос звучит и воспринимается ребенком. Вот еще примеры поддерживающих вопросов: «Расскажи мне, что в твоей жизни сейчас действительно хорошо...», «Чем мама и папа больше всего гордятся в тебе?», «Что самое лучшее в твоей жизни?»
Каждый из этих примеров представляет собой краткую переформулировку общих и необходимых вопросов о проблемах и опасениях, которые медицинские работники задают детям и их родителям. Начав с сильных сторон и переформулировав негативные разговоры вокруг ребенка, медицинские работники помогают снизить уровень тревоги у детей, независимо от того, что привело ребенка к лечению. Сосредоточение внимания на стойкости и сильных сторонах свидетельствует о большом уважении к пациенту и членам его семьи.
- Эмоции: Распознайте и нормализуйте распространенные страхи и реакции, обеспечьте эмоциональную поддержку, и дети будут чувствовать себя эмоционально в безопасности и защищенными во время лечения.
Когда дети чувствуют себя понятыми, а свои чувства признанными и нормальными, они чувствуют себя в безопасности. Маленькие пациенты хотят знать, что все иногда испытывают страх. Отражайте их эмоции, когда они наблюдаются.
Практически говоря, следующее, сказанное мягким и успокаивающим тоном, изображает отражение и нормализацию эмоций в медицинских учреждениях: «Иногда я тоже нервничаю, когда встречаю новых людей»; «Это нормально — бояться или нервничать»; «Похоже, ты волнуешься»; «Интересно, вы чувствуете страх или неуверенность»; «Здесь много звуков, которые могут показаться ошеломляющими»; «Ты выглядишь напуганным — можешь задавать мне любые вопросы, которые у тебя могут возникнуть».
Основная задача данного протокола психологической помощи детям в медицинских учреждениях - предоставить голос наиболее уязвимому, беззащитному и беспомощному слою пациентов - детям. Использование приемов CARE достаточно, чтобы дети чувствовали себя уверенно и безопасно в своем опыте получения медицинской помощи.
