Исследование стрессоустойчивости военнослужащих

Исследование стрессоустойчивости военнослужащих сухопутных подразделений морской пехоты армии США - Marine Resilience Study (MRS). 

В 2008 году в США было начато комплексное перспективное исследование  прогностических факторов развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)  среди сухопутных подразделений морской пехоты армии США - Marine Resilience Study (MRS), продолжающееся по настоящее время [1]. Основной целью данного исследования является выявление  биопсихосоциальных детерминант риска и устойчивости (резиланса[1]) к боевым стрессовым расстройствам. 

В исследовании добровольно принимали участие приблизительно 2600 морских в возрасте от 18 до 47 лет (68% новобранцев, 29% старослужащих и 2,4% офицеров) 4-х батальонов, развернутых в Ираке или Афганистане. 51,3% обследованных участвовали в боевых действиях до начала проведения исследования. Исследовательская группа проводила структурированные клинические интервью на военных базах за 4 среза во время 7 месячного боевого цикла:  за 1 месяц до боевого развертывания, через 1 неделю, 3 месяца и 6 месяцев после боевого развертывания подразделений морской пехоты.

Основная программная цель состояла в том, чтобы выявить индивидуальные (биологические, психические), социально-психологические и средовые (боевой и служебной среды) факторы, определяющие траектории психического ответа (в том числе формирование посттравматического стрессового расстройства). Также целью было получение широкого мультисистемного понимания феноменологии адаптации человека к стрессу, для того, чтобы обеспечить военнослужащих эффективными средствами и мероприятиями по профилактике стресс-ассоциированных расстройств. Дополнительной целью исследования ставится повышение научного понимания природы и причин ПТСР. 

Основной гипотезой исследования явилось предположение о том, что состояние психического здоровья каждого отдельного морского пехотинца, перенесшего боевую психическую травму, подвергшегося факторам военно-профессионального стресса и пережившего потери, определяется соотношением индивидуальных факторов ранимости и факторов психофизиологической устойчивости (резилианса), действующих на генетическом, физиологическом, психологическом и социальных уровнях. Различные наборы факторов риска и факторов резилианса, действующих на разных уровнях организма и окружающей среды, будет определять различные траектории ответа и исхода. Задачей исследования явилось выявление таких наборов переменных, действующих синергетически.

Рис. 1. Модель боевого и служебного стресса у военнослужащих [10].

Предыдущие исследования были в основном ретроспективными и были направлены на изучение лишь одного из аспектов: психиатрического, психосоциального или биологического, что ограничивало возможность получить целостное представление о механизмах формирования резилианса.

Данные для исследования собирались из трех основных источников: архивные (документальные) данные, основные исследования и оценки, а также вспомогательные исследования. Архивные данные (медицинские диагнозы, история госпитализаций, обращения за медицинской помощью, послужной список, личное дело) поступали из единой базы данных личного состава армии США Career History Archival Medical and Personnel System (CHAMPS).  Основной блок непосредственных исследований состоял из следующих подразделов:

1. Ретроспективной самооценки (блоки личной истории, стрессоустойчивости, способов разрешения психологических трудностей, психиатрической симптоматики, состояния здоровья и социального благополучия, социальной поддержки в семье и воинском коллективе, оценки боевых и служебных стрессоров, обращения за медицинской помощью).
2. Непосредственные исследования: биологические (кровь, моча и слюна на биомаркеры стресса, антропометрия, пульс и кровяное давление, физиологическая реактивность), нейропсихологические (нейрокогнитивные показатели), психиатрические и медицинские (клинические интервью и самоотчеты), психосоциальные (опросники для самоотчета).

Вспомогательные исследования представлены генетическими исследованиями (исследования генома) и геномикой (исследованиям генетической экспрессии).

Рис. 2. Источники данных для исследования сухопутных подразделений морской пехоты армии США - Marine Resilience Study (MRS) [1].

Сбор данных проводился на протяжении 14-месячного цикла развертывания каждого батальона на четырех срезах: T1, примерно за 1 месяц до 7-месячного развертывания в зоне военных действий; T2 – через 1 неделю после развертывания, T3 – через 3 месяца после развертывания и Т4 – через 6 месяцев после развертывания. Большинство исследований проводилось в учебных центрах на базах Корпуса морской пехоты. Выбывшие из строя по различным причинам (увольнение, травмы, ранения, заболевания) обследовались в медицинском центре ветеранов войн в Сан Диего или других местах.

Использованные методики.

Рис. 3. Набор используемых методик в соответствии с рекомендациями федеральной межведомственной рабочей группы Министерства обороны и Национальных институтов здравоохранения [10].

В результате исследования было установлено:

1. Наличие предшествующих психиатрических диагнозов могут служить маркерами уязвимости военнослужащих. Самыми частыми рецидивными нозологическими формами стресс-ассоциированных расстройств   является синдром дефицита  дефицита внимания и геперподвижности и ПТСР.
2. Накопление боевого опыта не является фактором значительного снижения риска развития боевых стресс-ассоциированных расстройств.
3. Ген PRTFDC1  является вероятным геном низкой стрессоустойчивости и геном, обуславливающим развитие ПТСР [2].
4. Имеются свидетельства того, что измененное состояние функционирования вегетативной нервной системы способствует ПТСР-уязвимости:  более низкие показатели вариабельности сердечного ритма (высокие  соотношения низкочастотных и высокочастотных составляющих ритма) пред боевыми действиями были связаны с преобладанием в этой группе развития ПТСР после боевых действий [3] .
5. Имеются свидетельства того, что предыдущий боевой опыт незначительно увеличивает риски возникновения ПТСР и тенденции суицидальных мыслей в структуре симптоматики ПТСР [4].
6. При соотнесении данных клинического обследования и данных тестировании военнослужащих с помощью опросника выраженности клинических симптомов ПТСР (Posttraumatic Stress Disorder Checklist - PCL) оказалось, что для постановки диагноза ПТСР среди военнослужащих находящихся в зоне боевых действий от 3 до 6 месяцев достаточно 39 и 37 баллов соответственно, вместо принятых 50 баллов [4].
7. Иммунные биомаркеры стресса, определяемые в крови военнослужащих, могут служить предикторами риска развития ПТСР. Базовый уровень С-реактивного белка (CRP) может служить прогностическим показателем проявления и тяжести симптомов ПТСР [4].
8. Предварительные развертыванием психиатрические симптомы и интенсивность боевых действий определяют тяжесть ПТСР симптоматики. Предварительные психологические травмы, обширный боевой опыт увеличивают риск развития ПТСР. Травматические повреждения головного мозга почти вдвое увеличивают риск развития ПТСР, и увеличивает количество суицидов в рамках ПТСР. Чаще всего ПТСР развивается  у пациентов с травматическими повреждениями  головного мозга средней тяжести [5].
9. Детские психологические травмы связаны с проявлениями симптомов ПТСР, депрессии, злоупотреблением алкоголем и курением [6].
10. Состояние свертывающей системы крови может служить показателем уровня хронического стресса. Ко-экспрессия сигнальных генов интерферона могут определять как минимум часть патофизиологии ПТСР  [7].
11. Нарушения в распознавании безопасной информации в отличие от опасной может являться специфическим симптомом ПТСР в отличие от депрессий и тревожных состояний [8].
12. Общие генетические вариации локуса нейропептида-Y, особенно в проксимальных промоторах ∇-880Δ, нарушает глюкокортикоидную сигнализацию, влияющую на транскрипцию нейропептида-Y и секрецию, обеспечивающие повышение системного сосудистого сопротивления и ранние реакции на стресс, приводящие к повышению уровня артериального давления в состоянии покоя в популяции  [9].

Литература

1. Baker D.G., Nash W.P., Litz B.T., Geyer M.A., Risbrough V.B., Nievergelt C.M., et al. Predictors of Risk and Resilience for Posttraumatic Stress Disorder Among Ground Combat Marines: Methods of the Marine Resiliency Study. Prev Chronic Dis 2012;9:110134. 
2. Nievergelt C.M., Maihofer A.X. et al. Genomic predictors of combat stress vulnerability and resilience in U.S. Marines: A genome-wide association study across multiple ancestries implicates PRTFDC1 as a potential PTSD gene. / Psychoneuroendocrinology. 2015 Jan;51:459-71. 
3. Minassian A, Maihofer AX, Baker DG, Nievergelt CM, Geyer MA, Risbrough VB; Marine Resiliency Study Team. Association of Predeployment Heart Rate Variability With Risk of Postdeployment Posttraumatic Stress Disorder in Active-Duty Marines./ JAMA Psychiatry. 2015 Oct;72(10):979-86. 
4. Baker D. SDR 09-128 – HSR&D Study / Health Services Research & Development, U.S. Department of Veterans Affairs. 
5. Yurgil К.А., Barkauskas D.A.  et al, Association Between Traumatic Brain Injury and Risk of Posttraumatic Stress Disorder in Active-Duty Marines / JAMA Psychiatry. 2014;71(2):149-157. 
6. Agorastos A, Pittman JO, Angkaw AC, Nievergelt CM, Hansen CJ, Aversa LH, Parisi SA, Barkauskas DA, Marine Resiliency Study Team, Baker DG. The cumulative effect of different childhood trauma types on self-reported symptoms of adult male depression and PTSD, substance abuse and health-related quality of life in a large active-duty military cohort. Journal of psychiatric research. 2014 Nov 1; 58:46-54. 
7. Breen MS, Maihofer AX, Glatt SJ, Tylee DS, Chandler SD, Tsuang MT, Risbrough VB, Baker DG, O'Connor DT, Nievergelt CM, Woelk CH. Gene networks specific for innate immunity define post-traumatic stress disorder. Molecular Psychiatry. 2015 Dec 1; 20(12):1538-45. 
8. Acheson DT, Geyer MA, Baker DG, Nievergelt CM, Yurgil K, Risbrough VB, MRS-II Team. Conditioned fear and extinction learning performance and its association with psychiatric symptoms in active duty Marines. Psychoneuroendocrinology. 2015 Jan 1; 51:495-505.
9. Zhang K, Rao F, Miramontes-Gonzalez JP, Hightower CM, Vaught B, Chen Y, Greenwood TA, Schork AJ, Wang L, Mahata M, Stridsberg M, Khandrika S, Biswas N, Fung MM, Waalen J, Middelberg RP, Heath AC, Montgomery GW, Martin NG, Whitfield JB, Baker DG, Schork NJ, Nievergelt CM, O'Connor DT. Neuropeptide Y (NPY): genetic variation in the human promoter alters glucocorticoid signaling, yielding increased NPY secretion and stress responses. Journal of the American College of Cardiology. 2012 Oct 23; 60(17):1678-89 
10. Nash W. et al. Consensus recommendations for common data elements for operational stress research and surveillance: report of a federal interagency working group. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(11):1673-83. 

[1] В англоязычном научном обороте используется  применительно к целям специальной психологической подготовки лиц опасных профессий используется термин «resilience» (англ. Resiliance – [рЭ’ зИлиэнс]), который означает универсальное повышение психологической устойчивости по всем аспектам жизни и профессиональной деятельности, в том числе устойчивость при явлениях профессионального стресса лиц опасных профессий. Термин «психологический резилианс» встречается в научных публикациях с 1973 года. Комплексную концепцию психологического резилианса описал в 1987 году врач Майкл Руттер [Rutter M. Psychosocial resilience and protective mechanisms / Rutter M. Am J Orthopsychiatry. –1987. – Jul;57(3). – pp.:316-331.]. Концепция резилианса подразумевает действие основанных на преимущественно внутренних ресурсах  психологических механизмов,  которые защищают людей от психологических рисков, связанных с воздействием неблагоприятных факторов: 1) сокращения воздействия риска, 2) уменьшение цепных негативных реакций, 3) создание и поддержание самоуважения и эффективного самосознания и 4) открытие новых возможностей и личностный рост. 

Андрей Демкин