Психологическая помощь при структурной диссоциации личности

А. Демкин

Психологическая помощь при структурной диссоциации личности

Перевод с сокращениями главы Fisher, Janina. The treatment of structural dissociation in chronically traumatized patients. // Trauma treatment in practice: Complex trauma and dissociation, ed. by Trine Anstorp and Kirsten Benum. Traumebehandling. Komplekse traumelidelser og dissosiasjon [Trauma treatment in practice: Complex trauma and dissociation.] Oslo: Universitetsforlaget. - 2014.

Хроническая травматизация, особенно начинающаяся в раннем возрасте, оставляет наследие, которое создает дополнительные осложнения при психотерапии, как для пациента (клиента), так и терапевта. В этой главе мы сосредоточимся на влиянии структурной диссоциации, связанной с травмой, на формирование симптомов и проблем в терапии. Понимание проявлений структурной диссоциации помогает психотерапевту разобраться в парадоксальных и противоречивых симптомах и помогает пациенту интерпретировать свои эмоции, поведение и физические реакции как информацию о последствиях травмы. Наконец, мы рассмотрим терапевтические вмешательства для лечения структурной диссоциации и ее проявлений.

Младенцы начинают свою жизнь с незрелым мозгом и телом, не имея возможности регулировать свои биоповеденческие состояния без внешнего посредничества тех, кто о них заботится. В идеале, на этой стадии развития добросовестные родители интерактивно вмешиваются при любых нарушениях в состоянии младенцев, помогая им расширить свою способность поддерживать позитивное настроение, быстрее восстанавливаться после нарушения регуляции и сообщать окружающим через социальное взаимодействие о своих физических и межличностные потребности (Putnam, 1997; Shore, 2004; Ogden et al, 2006). Человеческая способность к аффективной толерантности и достижение целостного самоощущения в более позднем возрасте зависят от этих способностей к саморегуляции, приобретенных во время раннего развития ребенка: способности к интерактивному регулированию (чтобы другие успокаивали), так и к саморегуляции (успокаивать себя).

Кроме того, поскольку нарушенное вегетативное возбуждение подавляет активность в префронтальной коре (LeDoux, 2002), даже способность ребенка учиться, решать проблемы и вербально общаться зависит от способности к саморегуляции и, следовательно, от качества ранней привязанности. Без интерактивного регулирования со стороны родителей, к которым сформирована надежная привязанность, маленькие дети должны зависеть от своей способности изменять самосознание, когда требуется успокоение, и от врожденных “линий разлома” организма для разделения с травмирующими переживаниями (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2004; 2006). Одна «линия расщепления» для структурной диссоциации, доступная уже при рождении, - это разделение правого и левого полушарий.

Хотя дети рождаются с обоими полушариями, большую часть детства у них доминирует правое полушарие мозга. Медленно развивающееся левое полушарие мозга имеет всплески роста примерно в возрасте двух лет и снова в подростковом возрасте, но развитие нисходящего (top-down) или доминирующего левого полушария достигается только очень постепенно. Кроме того, мозолистое тело, часть мозга, участвующая в коммуникации между правым и левым полушариями, также развивается медленно и полностью развивается только в возрасте 12 лет. Таким образом, в ранние годы детства опыт правого полушария относительно независим от опыта левого полушария, что обеспечивает легкое защитное расщепление, если на то возникнет необходимость.

Изучая развитие мозга у детей и подростков, Мартин Тейхер (2004) наблюдал корреляцию между историей жестокого обращения и / или пренебрежения и недостаточным развитием мозолистого тела по сравнению с нормальными контрольными группами, что также подтверждает гипотезу о том, что психическая травма связана со структурной диссоциацией личности, опосредованной правым и левым полушарием мозга.

Исследования привязанности также внесли свой вклад в литературу, поддерживающую концепцию врожденной склонности человека к расщеплению личности в условиях стресса. В ряде лонгитюдных исследований поведения привязанности (Lyons-Ruth et al, 2006; Solomon & Siegel, 2003; Solomon & George, 1999) исследователи продемонстрировали, что дети с дезорганизованным типом привязанности в возрасте одного года значительно чаще проявляют диссоциативные симптомы к 19 годам, и им ставят диагноз Пограничного расстройство личности или Диссоциативное расстройство идентичности во взрослом возрасте. Поскольку основной причиной дезорганизованного статуса привязанности, по-видимому, является модель родительского поведения, описываемая исследователями как “тревожная или пугающая”, Лиотти (1999) выдвигает гипотезу, что диссоциативное расщепление вызвано неразрешимым конфликтом между внутренними рабочими моделями: при стрессе биологически фигура привязанности вызывает у ребенка реакцию крика о помощи или поиск близости. Но приближение жестоких или угрожающих взрослых одновременно вызывает реакцию страха, борьбы и бегства.

Теория структурной диссоциации личности Ван дер Харта, Найенхейса и Стила (2004; 2006) приводит еще один набор «линий раcщепления», вдоль которых может происходить структурная диссоциация. Это «системы действий» или врожденные побуждения, которые продвигают этапы развития ребенка и адаптации к окружающей среде. Один набор врожденных побуждений можно увидеть в врожденной склонности детей к привязанности, исследованию, играм и развитию навыков социального взаимодействия и сотрудничества. В более взрослом возрасте дети и подростки, а затем и взрослые учатся регулировать свои физические потребности, спариваться и размножаться, а также заботиться о следующем поколении (Панксепп, 1998; Ван дер Харт и др., 2006). Точно так же дети полагаются на свою инстинктивную систему действий по выживанию, унаследованную от животных (и рептилий), которая мобилизует повышенную бдительность, крик о помощи, борьбу и бегство, замирание, коллапс и подчинение, чтобы быстро подавить исследовательские, социальные и регулирующие функции, обеспечивая выживание в критических условиях.

Для детей, выросших в небезопасной среде, оба типа системы действий необходимы для ответа на меняющиеся внутренние и внешние требования. Например, для посещения школы требуется часть личности, которая может исследовать: уделять внимание в классе, учиться и общаться со сверстниками и учителями. Дома, с родителями, которые иногда могут быть замкнутыми или пренебрегающими, а иногда и жестокими, может быть важно подготовить разные части своего "Я" к различным угрозам. Например, в ответ на звуки голос или шагов вероятного агрессора (пьяного отца), панические проявления тревоги испуганной части личности в виде замирания могут предупредить ребенка и спасти от потенциальной опасности. Живая и игривая часть личности ребенка может вызвать позитивную реакцию раздраженного родителя, активируя его позитивную часть и заставляя смеяться, снижая агрессию (отсюда и возникают «шуты» в классе, привыкшие спасаться от опасности таким образом). Активация аспекта заботы о себе (подчинение) может проявлять не по годам ответственный ребенок, который пытается защитить себя или младших братьев и сестер перед лицом агрессивного поведения родителей. Сверхнаблюдательный и бдительный аспект личности (борьба) может стать своего рода телохранителем, внимательно наблюдающим за действиями и настроениями родителей, направляя активность ребенка таким образом, чтобы наилучшим образом защититься от опасного поведения.

Здоровые и травмированные части расщепленной личности

Экстраполируя наблюдения Майерса о контуженных ветеранах Первой мировой войны Ван дер Харт и его коллеги (2004) назвали часть (части) личности, движимую повседневными жизненными приоритетами, Внешне Нормальным Взрослым, а части, движимые защитными реакциями животных, Эмоциональными Детскими Частями Личности, или, индивидуально – частями Борьба, Бегства, Замирания и Привязанности для выживания («цепляния»). В клинической практике может быть полезно разделение на части, продолжающие нормальную жизнь (Здоровые части) и связанные с травмой части личности (Травмированные части).

Поскольку теория структурной диссоциации описывает модель для понимания структуры личности у хронически травмированных клиентов, она согласуется с рядом диагнозов, включая Диссоциативное расстройство идентичности (DID), Диссоциативное расстройство неутонченное (DDNOS), а также Пограничное расстройство личности (Korzekwa, Dell, & Pain, 2009) и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР).

Точно так же, как каждый человек реагирует на травму по-разному, каждая диссоциативная система личности уникальна. Клиенты, чьи травматические переживания были хроническими и включали различные виды жестокого обращения и/или пренебрежения, требующие более сложной вторичной структурной диссоциации, вероятно, будут иметь как развитую Внешне нормальную взрослую часть личности, так и ряд связанных с травмой эмоциональны частей, движимых разными реакциями выживания: борьба, бегство, замирание, подчинение или крик о помощи. У таких клиентов расщепление может проявляться более драматично: клиенты с диагнозом биполярного расстройства II типа могут переходить от раздражительного настроения к депрессивным состояниям и тревоге, в то время как клиенты с пограничным расстройством личности иногда могут переключаться из регрессирующий и цепляющейся части в холодную и злую, затем в безнадежную и пассивно склонную к самоубийству. При этом этот же самый человек, благодаря своей Внешне нормальной взрослой части будет довольно хорошо функционировать на работе.

При работе с легким или умеренным неуточненным диссоциативным расстройством терапевт может столкнуться с более четко наблюдаемой разделенностью и большими трудностями с памятью (например, неясное воспоминание о сильном гневе и агрессивном поведении их частей «борьбы» или потребности «цепляться» травмированной детской части с тревогой разлуки. У клиентов с Диссоциативным расстройством идентичности будет наблюдаться не только большее количество расщепленных частей, но у них, скорее всего, будут наблюдаться различные субличности, обслуживающие продолжение нормальной жизни взрослого здорового "Я" и его приоритеты, например, профессиональную самооценку, родительскую часть или часть с особыми талантами или социальными навыками. Кроме того, по мере того, как нейронные системы, управляющие каждой частью, становятся более развитыми и автономными, клиенты начинают демонстрировать переключение и потерю осознания времени, поскольку они полностью «захватываются» частями, которые действуют вне осознания происходящего Внешне нормальной частью личности.

Примеры диссоциации:

Обновляя свою биографию, Селия, успешный консультант по организационным вопросам, с удивлением обнаружила, что в 1990 году она получила награду, о которой совершенно не помнила. Она не только не могла вспомнить, как получила ее, но и не могла вспомнить, что сделала, чтобы ее заслужить.

Энни обнаружила тревожные свидетельства пропущенного времени и диссоциативной амнезии, когда получила письмо от своего самого старого друга с просьбой никогда больше не связываться с ним ни при каких обстоятельствах. “Я никогда не прощу тебя за то, что ты мне сказала на прошлой неделе — это было жестоко, и я больше не хочу, чтобы мне было больно”. Не помня, что она недавно разговаривала с ним, она не могла себе представить, что она могла наговорить ему.

Характерно, что Внешне нормальная часть личности пытается придерживаться повседневных приоритетов (работа, воспитание детей, организация домашней жизни, даже принятие значимых личных и профессиональных решений). Но эти действия часто осложняются навязчивыми симптомами, представляющими активацию Детских эмоциональных частей, связанных с травмой, выполняющих функции борьбы, бегства, замирания (или страха), подчинения и привязанности для выживания («цепляния»), которые запускаются в контексте повседневной жизни, что приводит к повышенной бдительности и недоверию, подавляющим эмоциям, выводящей из строя депрессии или тревоге, саморазрушительному поведению, страху или безнадежности в отношении будущего.

Многие клиенты приходят на лечение после того, как их захлестнули или «захватили» чувства и физиологические реакции Травмированных эмоциональных частей. Другие приходят, когда их попытки отключиться или отрицать эти реакции приводят к хронической депрессии или деперсонализации. Хотя у некоторых из этих клиентов могут быть диагностированы диссоциативные расстройства, многие другие приходят на терапию с симптомами расстройств, связанными с травмой, которые изначально кажутся достаточно очевидными, простыми, такими как ПТСР, тревожные расстройства, расстройства настроения или расстройства личности.

Признаки и симптомы структурной диссоциации

• Проявления внутреннего расщепления: например, попеременная идеализация и обесценивание значимых других.
• Анамнез: предыдущая терапия, которая была трудной, хаотичной или закончилось каким-то драматичным образом.
• Соматические симптомы: необычная переносимость боли, головные боли, связанные со стрессом, невосприимчивость к психофармакологическим препаратам.
• Регрессивное поведение: позы тела, когнитивные способности, вербальный язык или язык тела, более типичные для маленьких детей; избегание, страх быть брошенным, эмоциональное цепляние.
• Модели нерешительности или самосаботажа, отражающие внутреннюю борьбу между частями: трудности с принятием обязательств, частые смены работы или карьеры, успех в жизни, чередующийся с неудачами. .
• Нарушения памяти: “провалы в памяти”, забывание разговоров, забывание хорошо усвоенных навыков (например, как водить машину).
• Паттерны саморазрушительного и аддиктивного поведения, отражающие внутренние конфликты: травмированные части участвуют в рискованном поведении или пытаются причинить вред или убить тело в попытке получить облегчение любой ценой.

Препятствия на пути психотерапии последствий травмы

Модель структурной диссоциации предсказывает, что симптомы расщепления, деперсонализации, опыта внетелесных переживаний, неудач интеграции и внутреннего конфликта между частями личности следует относить к наследию травматического опыта в дополнение к более распространенным навязчивым, ошеломляющим и вегетативным симптомам ПТСР.

Основные препятствия к разрешению для клиентов со структурной диссоциацией сосредоточены вокруг воздействия на связанные с травмой части личности триггеров, связанных с травмой, с которыми люди сталкиваются в обычной повседневной жизни:

• Связанный с травмой «перехват» Травмированными частями Внешне нормальной части, приводящий к торможению лобной доли и потере способности тестировать реальность, управлять симптомами и регулировать импульсивность.
• Внутренняя борьба между Внешне нормальной частью и Травмированными частями: участие в нормальной жизни ограничено страхом покинуть дом; желанию близости и дружбы противостоят страх и недоверие к отношениям.
• Неспособность интегрировать прошлое и настоящее: в то время как Внешне нормальная часть пытается избежать мыслей о прошлом, части, связанные с травмой, хронически озабоченны опасностью, потерей и страхом
• Неспособность успокоить переполняющие эмоции и регулировать нарушенную вегетативную активацию.

Например, даже когда Внешне нормальная часть клиента стабильна, а его Взрослое "Я" компетентно, Травмированные части могут интерпретировать травматические триггеры как признаки того, что они находятся в той же опасности быть уничтоженными, униженными или брошенными, что и в детстве. Каждая из Травмированных частей реагирует на триггеры с помощью различных защитных механизмов «животного» уровня: часть, которая замирает, может стать агорафобией; покорная часть может отступить из-за стыда, депрессии и безнадежности; сверхнаблюдательная (бдительная) часть, которая борется, может оттолкнуть людей раздражительностью, недоверием или настороженность.

Суицидальные или самоповреждающие части, вызванные реакциями «Дерись или беги», которые когда-то усиливали у ребенка чувство контроля («Если станет слишком плохо, я могу умереть — я могу уйти — я могу заснуть и никогда не проснуться»), могут продолжать вызывать сильные саморазрушительные импульсы.

Реакция бегства другой части может привести к аддиктивному поведению, расстройствам пищевого поведения, сексуальной зависимости и другим источникам облегчения или «бегства» от подавляющих чувств и ощущений, связанных с травмой.

И затем, в ответ на действия частей, связанных с борьбой и бегством, покорные и нуждающиеся травмированные части личности могут испытывать стыд, депрессию и отвращение к себе, в то время как части, "взывающие о помощи", умоляют, чтобы их не бросали.

Часто терапевты в такой ситуации чувствуют себя сбитыми с толку, беспомощными и даже подавленными: на чем мы фокусируемся в первую очередь? Фокусируемся ли мы на воспоминаниях о прошлом или на аддиктивном и саморазрушительном поведении? Пытаемся ли мы справиться со стыдом и низкой самооценкой или страхом отвержения? Реагируем ли мы на контрзависимые сверхбдительные части, которые бросают нам вызов и отталкивают нас, или на нуждающиеся, цепляющиеся за отношения подчиненные части?

Цели оказания психологической помощи при структурной диссоциации

Для решения этих сложных проблем существует несколько простых принципов, которыми можно руководствоваться при планировании оказания помощи при структурной диссоциации личности. Даже в разгар кризиса и замешательства работа психотерапевта заключается в том, чтобы сохранять фокус на последовательности основных терапевтических задач, необходимых для хорошего лечения диссоциации, связанной с травмой.

Нейробиологические исследования травматического воспоминания показывают, что как спонтанное срабатывание, так и преднамеренное воспоминание приводят к активации вегетативной нервной системы и деактивации префронтальной коры при подготовке к мобилизующим (реакция борьбы/бегства) или обездвиживающим (замораживание/подчинение) формам самозащиты — как если бы опасность повторилась. Клиенты страдают не только от последствий каждого отдельного травматического инцидента, но и от повторной активации на телесном уровне одних и тех же невербальных воспоминаний о страхе, стыде, потере дыхания, напряжении тела, отступлении, падении в обморок, ярости, стремлении спрятаться, даже чувствах никчемности и вины.

Чтобы отличить эти чувства и поведенческие состояния от нормальных реакций повседневной жизни от клиента требуется активность префронтальной коры, отвечающей за распознавание стимулов, способность сравнивать стимул «сейчас» со стимулами «тогда». Чтобы противодействовать торможению лобных долей у травмированных клиентов, психотерапевт должен сосредоточиться на Внешне нормальной части в качестве «клиента», одновременно помня, что на этого Взрослого влияют эмоциональные и физиологические факторы из частей, связанных с травмой. Наиболее важными целями лечения являются повышение метаосознания всей системы расщепленных частей личности, содействие приобретению новых, здоровых навыков саморегуляции для успокоения или придания им энергии, а также развитие большей способности к внутренней связности, к интеграции и ассоциации вместо диссоциации.

Основные направления психологической помощи:

• Повышение активности в префронтальной коре: психообразование (психоэдукация) о модели травматической структурной диссоциации личности, о том, как возникают различные части, и как травма влияет на разум и тело. Психоэдукация может способствовать укреплению Взрослого "Я" за счет повышения ее любопытства и, следовательно, активации лобных долей.
• Обучение различению Взрослого "Я" от травмированных Детских частей: обучение клиентов самонаблюдению, основанному на осознанности, чтобы отличать ежеминутную информацию от детской и взрослой частей и помогать разрабатывать методы регулирования вегетативного возбуждения, оставаться в настоящем и лучше справляться с симптомами, чтобы они не мешали жить здесь и сейчас.
• Разговор с различными расщепленными частями личности на «их языке»: техники, основанные на осознанности, требующие способности к внутреннему осознанию при использовании «языка частей» упрощает задачу замечать мгновенные эмоциональные и поведенческие реакции и вызывать любопытство. «Язык частей» также способствует усилению самопринятия. Если чувство гнева, одиночества или стыда переформулируется как сообщение от Травмированной детской части, Взрослый (и Родитель) часто смягчается по отношению к ней и испытывает больше сочувствия.
• Обучение распознанию триггеров травмы и умению отличать прошлое от настоящего, чтобы посттравматические симптомы не путались с текущей реальностью. Навязчивые эмоции, мысли и импульсы должны пониматься как сообщения от Эмоциональных детских частей, связанных с травмой, а вегетативное повышенное возбуждение или отупение и потеря энергии должны быть сформулированы как симптомы, характерные и принадлежащие конкретной части личности, а не атрибуированы более широко как поведение, гнев, стыд, депрессия или пассивно-агрессивное поведение личности клиента в целом. («Это не я, а моя детская травмированная часть, цепляющаяся за отношения, чтобы выжить»).
• Обучение множеству когнитивно-поведенческих и психосоматических техник, помогающих вести нормальную жизнь, справляться с большинством симптомов и вегетативным дисбалансом, связанным с ПТСР, КПТСР, пограничным расстройством личности, биполярным расстройством и диссоциативными расстройствами.
• Изучение того, как использовать «терапевтическую диссоциацию», используя положительные преимущества диссоциативных способностей клиентов: обучение их тому, как одновременно удерживать в сознании несколько частей, участвовать во внутреннем диалоге между ними и создавать безопасные места во внутреннем образном пространстве.
• Обучение тому, как развивать внутреннюю коммуникацию и сотрудничество: помогая "Я", живущему нормальной жизнью, развивать повышенное доверие, сочувствие и сострадание, увеличивая способность успокаивать части, разработка путей разрешения внутреннего конфликта
• Обучение стратегии «быть здесь и сейчас»: чтобы травма ощущалась как «прошлый» опыт, требуется, чтобы клиент приобрел способность оставаться в сознании и присутствовать в настоящем даже перед лицом триггеров травмы, уметь переносить взлеты и падения нормальной жизни и помогать всем частям тела чувствовать себя в безопасности.

Продолжение следует...

Я оказываю психологическю помощь при посттравматических диссоцивативных симптомах,  работая в подходе эмоционально-образной терапии. 

Андрей Демкин